开办药品零售企业申报蓝本〔验收申请〕.docVIP

PAGE  PAGE 25 德 州 市 开 办 药 品 零 售 企 业 验 收 开 办 材 料 样 本 目 录 1、资料一关于开办XXXX药店申请报告 ...第03页 2、资料二 企业从业人员名单第04页 3、资料三 开办药品零售企业申请审查表第05页 4、资料四 企业负责人身份证复印件第06页 5、资料五 质量负责人或驻店药师职称证书复印件第07页 6、资料六 企业负责人和质量管理人员及驻店药师 任命或聘书复印件第08页 7、资料七 质量管理制度目录第09页 8、资料八 企业负责人员、质量管理人员、验收养护人员情况表第10页 9、资料九 职称证书复印件第11页 10、资料十 拟培训人员证明第12页 11、资料十一 企业从业人员体检汇总表第13页 12、资料十二 企业经营设施、设备情况表第16页 13、资料十三 XXXX药店柜台货架功能布局平面图第17页 14、资料十四 XXXX药店仓库平面图第18页 15、资料十五 申请材料真实性保证声明第19页 资料一（验收申报） ××药店文件 ××质字[200×]××号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 关于开办××××药店的验收申请报告 ××市食品药品监督管理局： 因经营需要，我（公司）于××年××月××日向市局提交了《关于开办××××药店申请报告》，拟设地址为×××××；经营面积为××㎡。经批准，我（公司）按照要求积极进行了筹建，筹建期间，药店名称、地址、人员、设备未发生变化，现已筹建完毕，我们认为已符合《山东省开办药品零售（连锁）企业验收实施标准》。 敬请验收，特此申请！ 药 店 全 称 （公 章） 负责人：张×× ××年××月××日 资料二 企业从业人员名单 单位：XXXXX药店 序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码1张XX男33大专财会经理/XXXXXXXXXXXXXXXXXX2吴XX男32大专药学质量负责人主管药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX3王XX男41中专药学驻店药师中药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX4李XX女30中专药学营业员/XXXXXXXXXXXXXXXXXX 资料三 编号： 开办药品零售企业申请审查表 拟开办企业名称： 按工商部门核准名称填写 申请单位或申请人（签章）： 张XX 经营地址： 按《同意开办药品经营企业批件》填写 填表日期： XXXX 年 XX月 XX日 山东省食品药品监督管理局制 填表说明 一、企业基本情况由申报单位填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关资料用A4纸打印。 五、申请人包括法人和自然人。 企业基本情况 企业名称按工商部门核准名称填写隶属单位无建立日期XX地址按《同意开办药品经营企业批件》填写邮政编码253000经济性质个体或有限公司等经营方式零售电话XXXXXX法定代表人/职称/从事药品经营行业工作年限/企业负责人张XX职称XX从事药品经营行业工作年限X年质量负责人吴XX职称主管药师从事药品经营行业工作年限X年经营范围XXXXXX固定资产X万从业 人员数总人数执业 药师其中药学技术人员总数主任医师副主任 医师主管 药师药师药士其他X人/X人// 1人X人/X人质量管理检验机构总人数其中化验室（面积单位m2）面积人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他/////////主要检测仪器设备/营业面积 (m2)仓库面积(m2)仓储设施设备总面积常温室阴凉室冷库冰箱、空调、干湿度温度计、灭火器、挡鼠板等X㎡X㎡X㎡X㎡X㎡所提交 文件、 证件、 资料 目录验收申请报告； 《开办药品零售企业申请审查表》； 企业负责人身份证； 企业质量管理人员药学技术资格证复印件； …… 现场审查情况 审查组人员签名所在单位姓名：审查项目XX食品药品监管局组长：李XX机构与人员、设施与设备、制度与管理等XX食品药品监管局组员：刘XX机构与人员、设施与设备