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【2017年整理】中医内科学-心悸
中医内科学 心 悸 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证体会 概 述 心悸的概念: 心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。 概 述 心悸的源流: 《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。 心悸的病名,首见于《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等,并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。 《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。 明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。 《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。 清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。 概 述 心悸与西医病名的关系: 根据本病的临床表现,各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。 病因病机 心悸的常见病因: 内因:体质素虚,饮食劳倦,七情所伤,药食不当。 外因:感受外邪。 病因病机 心悸的主要病机: 心悸的发病,或由惊恐恼怒,动摇心神,致心主不安而为惊悸;或因久病体虚,劳累过度,耗伤气血,心神失养,若虚极邪盛,无惊自悸,惊动不已,则谓之怔忡。 心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 病理变化主要有虚实两方面,虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化,实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。 病因病机 虚、痰、瘀与心悸的关系 本病为本虚标实证,其本为心气不足,心阳虚衰,阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者,易见气血瘀滞、痰浊。 诊查要点 心悸的诊断要点:1.自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。2.伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4.常由情志刺激,惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 诊查要点 惊悸与怔忡的鉴别: 惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。 怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 心悸日久不愈,亦可形成怔忡。 诊查要点 心悸与奔豚的鉴别 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。 辨证论治 心悸的辨证要点: 心悸的辨证应辨虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。 心悸的治疗原则: 心悸的治疗应分虚实,虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。 同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。 辨证论治 辨证论治 心虚胆怯证主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。治法:镇惊定志,养心安神。代表方:安神定志丸加减。常用药:朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 辨证论治 心虚胆怯证加减变化: 若心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功; 兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子以温通心阳; 兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血; 兼心气郁结,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁; 气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓; 气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。 辨证论治 心血不足证主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。治法:补血养心,益气安神。代表方:归脾汤加减。常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 辨证论治 心血不足证加减变化: 若五心烦热,血汗盗汗,胸闷心烦,舌红少苔,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安
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