【2017年整理】中医内科学-心悸.ppt

中医内科学 心 悸 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 临证体会 概 述 心悸的概念：　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。 概 述 心悸的源流：　　《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。　　心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。　　《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。　　明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。　　《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。　　清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 概 述 心悸与西医病名的关系：　　根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。 病因病机 心悸的常见病因：　　内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。　　外因：感受外邪。 病因病机 心悸的主要病机： 心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。 心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。 病因病机 虚、痰、瘀与心悸的关系　　本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。 诊查要点 心悸的诊断要点：1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 诊查要点 惊悸与怔忡的鉴别：　　惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。　　怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。 诊查要点 心悸与奔豚的鉴别　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 辨证论治 心悸的辨证要点：　　心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。 心悸的治疗原则：　　心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。　　同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。 辨证论治 辨证论治 心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 辨证论治 心虚胆怯证加减变化： 若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功； 兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳； 兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血； 兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁； 气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓； 气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。 辨证论治 心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 辨证论治 心血不足证加减变化： 若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安