【2017年整理】急性ST段抬高型心肌梗死.pptVIP

急性ST段抬高型心肌梗死 急诊科 高永 2016-10-25 急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因，引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛，伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。 临床关键点：1.详细询问病史，包括症状的特点、既往疾病史、家族史等。2.体格检查需要关注的重点：心肌梗死可能出现的体征。3.心电图及心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等辅助检查的意义及判读。4.急性心肌梗死的诊断依据及分型。5.急性心肌梗死的治疗原则：包括再灌注治疗方式的选择、适应症、禁忌症及药物的治疗原则。6.急性心肌梗死的主要并发症及处理原则。7.急性心肌梗死的二级预防。 临床病例 男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊。简要病史：4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解，服用保心丸无效。既往高血压病史10年，2型糖尿病史7年。 问题1：根据上述病例，需要补充哪些相关临床病史？ 思路1：该患者因持续胸痛就诊，故需围绕胸痛进行问诊，如发病诱因、胸痛部位、胸痛性质、持续时间、影响胸痛因素以及伴随症状。 急性心肌梗死典型症状：持续性心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈疼痛超过30分钟，含服硝酸甘油等药物不缓解，伴有出汗、面色苍白或恶心呕吐。胸痛可放射至左上肢、颈部、颌下或肩甲区。 不典型症状：上腹部、背部或胃部疼痛不适，某些老年或糖尿病患者可无明显胸痛，仅有全身不适、恶心、呕吐等非特异性症状。部分患者尤其是老年患者可以急性左心衰、晕厥，甚至心源性休克为首发表现。 思路2：该患者有高血压病、2型糖尿病病史，均为心血管危险因素，因此需对心血管危险因素进一步问诊。 心血管病的危险因素：高血压病、糖尿病史冠心病常见的危险因素，此外主要还包括年龄、性别、血脂异常、超重和肥胖、吸烟、心血管病家族史。一般认为40岁以上男性、绝经期后女性，血清总胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平过高、高密度脂蛋白水平过低均为冠心病患病高危因素。 思路3：该患者有持续胸痛，因此需要考虑与胸痛相关的高危疾病 与胸痛相关的高危疾病包括：急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层及张力性气胸。上述疾病的早期诊断及早期治疗对维持血流动力学稳定、改善疾病预后有着相当重要的作用。 详细病史： 男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛，位于心前区，并放射至肩部，呈持续性，服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史，患者近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息十余分钟可好转，未予重视。既往有高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）。体检：T37℃、P85次/分、R16次/分，BP150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）。神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未及水肿。 问题2：对该患者进行查体时，有哪些体征需要注意？ AMI体格检查应注意患者的一般生命体征及心血管的阳性体征。小面积AMI患者查体可无特殊发现。心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马律，常提示有左心衰竭。如发现心动过缓伴血压下降，多见于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖区出现粗糙的全收缩期杂音，提示有乳头肌功能失调或断裂引起二尖瓣关闭不全。发生室间隔穿孔者，胸骨左缘可出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。此外，体格检查时还应注意有无颈静脉怒张、肝脾大和两肺啰音情况、外周动脉搏动、四肢循环状况、尿量以及患者神志精神状态，以综合判断患者AMI面积大小、心功能状况及血流动力学状态。 问题3：根据患者的病史及查体、最可能的诊断是何种疾病？ 这是一例急性剧烈胸痛的中年男性患者，有高血压病史、糖尿病史、吸烟史、可疑心血管病家族史等心血管危险因素，体格检查中患者生命体征平稳，双上肢血压基本无差别（可初步排除主动脉夹层），无明显阳性体征，因此最可能的诊断是急性心肌梗死。 心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者，如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。 心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；EC