【2017年整理】椎管内麻醉的意外.doc

麻醉科一月份讲义 内容：椎管内麻醉的意外与并发症 主讲人： 间：2016年1月22号 地点：麻醉办公室 脊麻的并发症 一、轻度的意外及并发症 低血压 是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。 脊麻后头痛 是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法。穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率，斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。 治疗脊麻后头痛的措施，包括： 镇静、卧床休息及补液 80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。 静脉或口服咖啡因 脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。 3. 硬膜外生理盐水输注 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。 4. 硬膜外充填血 经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血。 恶心呕吐 恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。恶心呕吐还可由术中操作牵拉引发副交感反射所致，即所谓迷走-迷走反射，可静注阿托品0.4mg阻断迷走反射。 平面过广 平面过广的症状和体征包括：恶心呕吐、低血压、呼吸困难、甚至呼吸暂停、意识不清，治疗包括给氧、辅助呼吸及恢复血压。可通过输液、调节体位及用血管加压药来维持血压。若膈神经不受影响，腹式呼吸仍存在。如果通气不足或病人有误吸危险，可行气管内插管控制呼吸。 背痛 穿刺时骨膜、韧带损伤可导致背痛。处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。 二、严重的意外及并发症 穿刺损伤 在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。 （二）蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。 （三）神经损伤 脊麻后神经损伤的治疗原则是对症处理，有血肿或脓肿须行清除术，解除压迫后神经功能可恢复。病人的预后与其神经损伤的部位、范围有关，大部分病人可完全恢复，一部分人有终生残疾，少部分病人死亡。 硬膜外阻滞的并发症 局麻药全身中毒反应 由于硬膜外阻滞通常需大剂量的局麻药，容易导致全身中毒反应，尤其是局麻药误入血管内更甚。局麻药在硬膜外腔中容易吸收，明显较血管内给药慢，因而很少出现由于吸收所致的毒性反应，所以只要不误入血管内，给药剂量不超过推荐的剂量，很少出现毒性反应。尤以足月妊娠者，硬膜外腔中静脉怒张，更容易刺入血管。导管置放就位后回抽无血液和脑脊液后方能注入局麻药。 局麻药早期中毒症状与中枢神经系统有关。病人可能首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病人表现为精神错乱。随着毒性的增加，病人可以有肌颤，肌颤往往是抽搐的前兆，病情进一步发展，病人可出现典型的癫痫样抽搐。如果血药浓度继续升高，病人迅速出现缺氧、紫绀和酸中毒，随之而来的是深昏迷和呼吸停止。对血管运动中枢作用可能导致严重的血管扩张，表现为