寄宿家庭申请表〔翻译件〕.docVIP

Homestay Application 项目 不填 IH 不填 地点 不填 VIP 不填 参加者姓名: 编号:（不填） 到达日期: 不填 离开日期: 不填 家庭电话: 电子邮箱: 出生日期: 性别: 男 女 年龄: 宗教信仰: (选一) 无 有 宗教活动频繁 显著特质 对人友善 内向 勤奋 易紧张 精力充沛 安静 亲切 开朗 有耐心 善于交际 积极 幽默 独立 适应能力强 其他: 家庭成员 姓名 关系 年龄 性别 职业 英语熟练程度 优秀 良好 一般 不流利 备注 说 听 读 写 职业兴趣与目标: 兴趣，运动，爱好 动物 自行车 烹饪 骑马 钢琴 足球 电脑游戏 艺术 划船 钓鱼 电影 读书 游泳 水上运动 棒球 露营 高尔夫 博物馆 溜旱冰 网球 其他: 篮球 计算机 手工制作 音乐 滑雪 旅行 备注: 你饮酒吗? 从不 有时 经常 你吸烟吗? 从不 有时 经常 我不会在美国期间吸烟： 是 不是 不喜欢的食物: 会过敏的食物： 健康检查记录 _____________________ 姓名(名, 姓) ________________________________________________________ 学生信息: 生日 ____________ 年龄 _________ 性别 ______________ (保险信息请空着，组织方提供统一购买的保险) 保险信息, 请完成下表: Carrier __________________________ ID Number _______________________ Group Number ____________________ Member Services Phone _________________ Address _________________________ （请询问父母接种的具体时间，如果没有接种过，请保留空白） 免疫史 疫苗 第一次接种日期 最近接种日期 Vaccines 第一次接种日期 最近接种日期 白喉 百日咳 破伤风 破伤风 白喉破伤风 破伤风 风疹 (风疹, 三日疹) 口服脊髓灰疫苗 结核疫苗 注射脊髓灰疫苗 乙型流感嗜血杆菌 麻疹 肝炎 腮腺炎 其他 (请在空格内打勾，如果能回忆起具体的患病时间就请标出，如果不记得打勾就可以。) 健康史: (请核对并给出大致时间和(或)细节) 水痘 哮喘 过敏: 眩晕 麻疹 频繁耳疾 花粉热 尿床 风疹 心脏病 植物中毒等 便秘 腮腺炎 抽搐 昆虫叮咬 失眠 风湿 癫痫 青霉素 情绪化举动 肺结核 糖尿病 其他麻醉药 关节炎 肾病 失血/凝血障碍 食物 残疾/疾病康复 高血压 单核细胞增多症 其他(请列举) 月经前期综合症 精神病治疗 饮食混乱 孤僻症或其他病症 其他 (请注明) 请描述情况并给出时间: 手术或严重伤害: ______________________________________________________ 住院治疗: ___________________________________________________________ 其他疾病/残疾: ____________________________________________________ 在下列情况下学生需要医生的照顾: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 在寄宿家庭期间是否需要进行任何形式的治疗: 是 _____ 否 _____ 对夏令营