2015心衰规范化治疗要点.ppt

心力衰竭的规范化治疗 河南省人民医院 心内科 徐予 A期（前心衰阶段）的治疗 目的：预防心脏重构和心力衰竭 心力衰竭危险因素的控制 高血压 血脂异常 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖 过度饮酒 吸烟等 预防心脏重塑心力衰竭的药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） B期（前临床心衰阶段）的治疗 目的 逆转或减缓心脏重塑 防止心脏病的进展 防止不良心血管事件发生 针对病因治疗 心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防 高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益 瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术 逆转或延缓心室重构  左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和?受体阻滞剂 ACEI和?阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。 C期（临床心衰阶段）的治疗 目的 改善症状，提高生活质量 逆转和阻断心室重塑的进程 降低致残率和住院率 降低死亡率 一般治疗 盐：中度限盐2-4g/d，严重心衰，2g/d 液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2升/天） 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上） 预防、去除心力衰竭诱因： 感染 药物 心律失常 心肌缺血 应激 肺梗塞 容量负荷 高动力学状态 D期（难治性心衰阶段）的治疗 目的：纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状，延长患者生命和临终关怀 药物治疗是心力衰竭治疗的基石 规范化治疗 心衰的防治要阵线前移，重心下沉。 心衰的A、B期预后良好。 强调用好金三角药物，不仅要使用，还要达标 欧洲心血管年会2015报道 基因治疗临床试验CUPID2 研究失败 CRT 治 疗 原理： 心力衰竭患者往往存在心脏收缩不同步， 应用三腔起搏器使心室收缩同步化从而改 善心功能。 CRT/CRT-D 窦性心律，左室内径55mm,经过药物优化治疗后， 功能状态良好，预期生存期1年 1. NYHA III-IV级，左室EF ≤35%， 呈LBBB QRS波形QRS≧120ms（I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS≧150ms (IIa,A) 2. NYHA II级，EF≤30%、 呈LBBB QRS波形QRS≧130ms （I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS≧150ms (IIa,A) 难治性心衰的治疗 ● 严格控制钠水潴留：静脉应用利尿剂，必要时超滤 ● 血管扩张剂：硝酸甘油 硝普钠 奈西立肽 ● 正性肌力药： 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 ● 升压药：多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 ● 左室辅助装置 ● 心脏移植 难治性心衰的药物治疗 急性心力衰竭药物 的选择 收缩压≥110 mmHg , 肺淤血 利尿剂+血管扩张剂 （欧洲共识) 收缩压＜90 mmHg，肺淤血 正性肌力药 +升压药 收缩压＜90mmHg，无肺淤血无颈静脉怒张 快速补充血容量 难治性心力衰竭的药物治疗 难治性心力衰竭药物的选择 收缩压≥110 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽 或新活素 )。 收缩压＜90 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 ≤18 mmHg) ，应用正性肌力药 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦 ， 必要时加升压药物 去甲肾上腺素 多巴胺等 。 收缩压＜90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量 应用方法： (1)多巴酚丁胺初始剂量为2~3μg/kg.min； (2)多巴胺剂量：中等剂量3～5μg/kg.min正性肌力作用； (3)米力农负荷量为2.5～3 mg，继以 20～40μg/min，均静脉给予 （4）西地兰0.4mg加液体缓慢静推 （5）重组人脑钠肽 0.9%NS 83.3ml+新活素0.5mg 负荷量 0.075μg/Kg×体重Kg iv 维持量0.01μg/Kg/min （6）左西孟旦5ml ＋葡萄糖液45ml 负荷量6-12μg/kg，缓慢静推，≥10min。维持量 0.05-0.2μg/kg/min，静滴24h 难治性心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的管理治疗与指南存在差距 但“金三角”的使用与指南要求相距甚远 一项回顾性调查，纳入中国5个城市（北京、上海、武汉、成都和广州），9家医院，2005年1月1日至2008年1