急性胰腺炎的诊断和治疗总结.pptVIP

中期治疗 指急性胰腺炎发病一周之后，此期主要矛盾转为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染。如起病第一月治疗后，重要脏器功能不全未能恢复，此类病人的并发症发生率、死亡率将升高，而且感染的发生又将影响脏器功能。有关此期的研究常将注意力集中在坏死组织有无感染，并认为无菌性坏死不需外科手术治疗。然而，无菌性坏死的病人中一部分病例会出现新的脏器功能衰竭并致不良后果，这部分病人可能是细针穿刺的结果不准确(假阴性)，对此部分病人可考虑手术治疗。同时，无菌性坏死的病人行手术治疗，确实有部分病人能获得好处，出现呼吸、心、肾等脏器功能的改善。 晚期并发症治疗 ◆急性胰腺炎的后期并发症包括胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。CT、MRI、US、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症。一般而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰腺的水肿与坏死，并能发现大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰胆管、血管并发症的诊断更好，US则是随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法。 晚期并发症治疗 ◆瘘：急性坏死性胰腺炎会发生胰管断裂，其中部分病例能自行愈合，但更常见的是破裂持续存在，出现胰液的积聚发展为假性囊肿，或胰液渗漏人腹腔形成胰性腹水。ERCP能证实胰管破裂的存在，并可放置胰管支架进行治疗。 胃肠瘘可以是炎症反应所致，也可是脓肿、假性囊肿侵蚀的结果，可发生于任何肠段，常见部位为十二指肠与横结肠。胃肠瘘常在进行口服造影剂后行CT检查时发现，可见口服的造影剂进入胰腺、积聚的液体、脓肿或假性囊肿。有时，消化道钡餐造影对胃肠瘘的定位有帮助。 晚期并发症治疗 ◆假性囊肿：40％的急性胰腺炎患者出现急性液体积聚，其中50％自行吸收消失，另50％发展为假性囊肿。各种影像学检查均能发现假性囊肿，但增强CT最有价值，能准确反映假性囊肿与周围脏器组织的关系、继发并发症、侵犯胃肠道情况、有否影响胰胆管、有无肠系膜静脉的侵犯或压迫、是否形成假性动脉瘤。增强CT检查有禁忌时可进行增强MRI检查。ERCP对确定假性囊肿腔是否与胰管相通有积极作用，可决定是否可行胰管支架引流。临床无特殊时，也可通过US对假性囊肿进行随访以决定需否干预。 晚期并发症治疗 ◆胰腺脓肿：胰腺脓肿定义为腹腔内包裹性的化脓性病灶，其位置应紧靠胰腺，脓腔内不含或含极少的坏死胰腺组织，有时脓腔内有积气。各种影像学方法均能发现脓肿，但以CT检查结果最准确，可以明确解剖定位，与周围结构的关系，识别有无并发症发生，尤其是胃肠瘘与血管并发症(静脉压迫、栓塞，假性动脉瘤)的存在与否。当然，感染的确定最可靠的是内容物培养结果，可在CT、US引导下行穿刺获得内容物并进行培养。 晚期并发症治疗 ◆血管并发症：急性胰腺炎可引起肠系膜静脉(脾静脉或肠系膜上静脉)的压迫或阻塞并进一步引发门静脉高压，也可直接侵蚀胰腺或胰周的动静脉引起出血或形成假性动脉瘤。增强CT或MRI对探测血管并发症最有价值。某些病例，US可发现受累血管，超声多谱勒对探测血管受压、阻塞也很有意义。如欲了解更准确的情况，可行血管造影检查，而且可同时行止血治疗或假性动脉瘤的栓塞治疗。 治疗总结： 1、维护脏器功能，尽早通畅二便 2、使用敏感抗生素治疗 3、渐进性使用营养支持 4、必要时早期手术干预 谢 谢！ 肠内营养 AP时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分，在病程的早期即应开始 。 肠内营养的优势： ◆减少微生物移位 ◆改善肠道血供 ◆保存肠粘膜屏障活性 SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置人空肠鼻饲管，并给予半量要素饮食。能量密度变为4．184J／ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。 传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，促进胰酶的分泌而加重SAP病情。美国一组对轻型AP的研究表明肠内营养与TPN对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。 在重症病人，经口进食是被禁止的；急性炎症应答和消化道粘膜屏障损伤是联系在一起的。肠内营养支持可以帮助保护粘膜功能并限制炎症反应的刺激。在这个条件下肠内营养似乎比肠外营养安全，合并较少的脓毒性并发症，还便宜。 ◆Kalfarentzos等研究一组38例S