2016中国成人社区获得性肺炎程序.ppt

学习《2016中国成人社区获得性肺炎诊治指南》 呼吸内科 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 成人CAP的发病率及死亡率 发病率随着年龄增加而逐渐升高 死亡率随着年龄增加而升高； 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。 成人CAP病原学特点 目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病菌。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。2009—2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。 成人CAP病原学特点 随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。 成人CAP病原学特点 主要病原体耐药方面：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%。近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS)结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%～91.3%(最低抑菌浓度MIC90为32～256 mg/L)，对克拉霉素耐药率达88.2%。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9%～39%和4.3%～33.3%。另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9%和13.4% ）。 成人CAP病原学特点 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%～60.4%，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长。除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25%～46%，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 CAP的临床诊断标准 1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的诊治思路 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 CAP的诊治思路 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。 CAP的诊治思路 CAP病情严重程度评价 CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。 CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化