1般患者护理记录单.pptVIP

一般患者护理记录单 一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观察的内容。 一般患者护理记录单 5、例子：患者因“咳嗽、咳痰十年余，活动后心悸、气促两年，再发两天”于10：00由家人扶行入院。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作，2、肺源性心脏病，3、高血压病。入院时神志清楚，慢性病容，颈静脉怒张，测T36.5OC、P110次/分、BP160/90mmHg、R22次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后按医嘱予低流量吸氧，强心、平喘、利尿、抗炎等对症治疗，行入院介绍、疾病健康宣教、安全告知、心理指导等，嘱患者绝对卧床休息，避免劳累和情绪激动，留陪护，宜低盐低脂低胆固醇易消化饮食，增加摄入粗纤维食物，如新鲜果蔬，指导有效咳嗽及自我放松的方法，已协助其更衣、进食、如厕等生活护理。患者情绪稳定，配合治疗，诉心悸气促明显减轻，间有咳嗽，咳少量白色粘液痰，复测BP145/85mmHg、P100次/分、R20次/分，自解小便2次，量300ml。输液、吸氧在续，下一班请观察其气促、心悸、咳嗽咳痰、生命体征等情况，保持各管通畅。 一般患者护理记录单 （二）、次班 先写接班时患者情况：患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评价上一班宣教患者能否做到，未做到的继续指导，记录当班的特殊处理及效果，生命体征，交待下一班观察内容。 例子：患者神志清楚，持续低流量吸氧下呼吸20次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿，诉活动后心悸、气促加重，间有咳嗽，，痰难咳出，按医嘱予雾化吸入后电动吸痰，吸出白色粘液痰约10ml。输液已完，患者绝对卧床，能做深呼吸。生命体征平稳，自解小便，量正常，未解大便，胃纳差，鼓励少量多餐进食。吸氧在续，下一班继续观察其心悸、气促、咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况，保持氧管通畅。 一般患者护理记录单 （三）夜班 除次班内容外，注意观察睡眠情况，再作评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指导，评价处理后效果。交待下一班观察内容。 危重患者护理记录 一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写“以下转XXXX护理记录单”。 二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护理措施、治疗。 三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红线并填在体温单相应栏。 四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生命体征、交待下一班注意内容。 PS:注意有无病重（危）通知单。 谢谢大家 * *