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第4章 健康保險支付制度Ⅱ Source: 楊志良，健康保險， Ch 4，pp.95-108 醫療費用總額支付制度 意義：就健康保險特定範圍的服務，於年度開始之前，由保險人與相關醫事團體預先協定其年度總預算總額，以規範該醫事團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。 可依「部門別」或分「區域」訂定 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用 仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論人等支付制度，將預算分配給各院所 總額支付制度之財務處理方式 支出目標（expenditure target /soft budget） 支付標準之點值固定且預先公告 支出上限（expenditure cap /hard budget） 支付標準採相對點值，點值是浮動的 點值＝預算÷服務總點數 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制度之改革以減少浪費 總額支付制度之優點 前瞻性支付制度，可藉預算引導醫療服務之提供（budget driven delivery） 同儕制約 最具成本效益 績效基準支付制度（performance-based payment system） 總額支付制度之影響 對醫療費用控制之影響 OECD國家 西德 加拿大 對醫療品質之影響 健康指標 民眾的滿意度 留意：採個別醫院總額、支付標準與醫院績效無關之影響 小結：宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基準改革為配套 （補充資料） 總額支付制度之現況：法律依據 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關報請行政院核定（§47） 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用總額（§48） 總額得依地區、住院、門診（醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用）設定及分配比例（§49） 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除（§50） 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關定之（§54） 總額支付制度之現況：主要策略 商議式民主決策模式、權責對等之制度 以財務誘因引導醫療行為 藉資源重新分配提昇資源配置效率與公平性 總額支付制度之現況：年度協商 由付費者、特約院所代表、及政府代表各1/3（共27人），組成醫療費用協定委員會（費協會），負責協商及分配醫療費用。 費協會於年度開始三個月前，就現有的給付範圍，考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給付範圍、醫療品質、其他醫療利用/密集度之改變、以及政策之影響協定之。 若無法達成協議，則報請主管機關核定。 協商程序流程圖 總額支付制度之現況：區域預算之分配 依據健保局六個分局分配 依據校正風險後的論人計酬分配各分局的預算（依公式計算） 採漸進方式 總額設定公式 NHIEt+1 =ΣNHIEP(t+1)i × NHIPt+1 NHIEP(t+1)i= NHIEPti ×(1+ △EMOi+ △PIi+ △IBi+ △OTi) △NHIEt+1≦ △WTP NHIE ：全民健康保險醫療給付費用總額 t ：基期年(實施總額前一年) NHIEP：全民健康保險每人醫療給付費用 i ：牙醫門診(i=1),中醫門診(i=2),西醫基層(i=3),醫院(i=4),其他(i=5) NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數 △EMO：投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率 △PI ：醫療服務成本指數改變率 △IB ：保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率 △OT ：其他協商因素 △WTP：付費者意願的成長率 總額支付制度之現況：醫療費用之控制 支出上限、分區預算、分部門預算、支付制度及支付標準改革、審查制度之設計 同儕制約 總額支付制度之現況： 共同管理 支付制度及審查制度，由健保局與醫事團體共同管理 提升效率與專業自主性 行政審查由健保局執行 專業審查由健保局委託醫療團體負責 品質確保及提升 品質確保方案 將執行績效(performance)納入預算協定之依據 總額支付制度之改革目標 總額支付制度之現況：部門區分與實施進度 民87年7月：牙醫門診 民89年7月：中醫門診 民90年7月：西醫基層 民91年7月：醫院 （民91年7月起全面實施） 總額協定與分配 * * 醫療給付費用總額設定公式 年度醫療費用總額= 年度每人醫療費用×實際投保人口數 年度每人醫療費用= 基期年每人醫療費用×(1＋人口結構改變率 ＋醫療服務成本指數改變率＋協商因素) 15 (補充資料) 總額支付制度實施概況 i 總額支付制度 導正醫療生態與體制 提昇醫療品質與效率 財務責任 自主管理 * * * 項 目 區 分 牙醫門診總額支付制度 中醫門診 總額支付制度 基層總額支付制度 醫院總額支付制度 全國大總額 期（年）別 一 二 三 四 一 二 三 一 一 90年度 91年度 期 程 87.7~88.6 88.7~89.12