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一、基本公共卫生服务记录 乡 村辖区内农村居民基本情况统计表 _________年______月至________年______月 ________县（市、区）卫生局制 乡（镇） 村辖区内农村居民基本情况统计表 组别 姓名 性别 年龄 婚否 学历 职业 身份证号码 是否 建档 档案号 是否参与 新农合 联系电话 填表说明：本表为村居民基本情况统计表，请认真调查，仔细填写，不得缺项，其“学历”栏请按最高学历据实填写，“职业”栏主要填写近一年时间内“在家务农”还是“外出做工”两种情况。 村医签名： 统计日期： 年 月 日 乡 村重点人群管理服务登记本 _________年______月至________年______月 ________县（市、区）卫生局制 乡（镇） 村重点人群管理服务登记本 村0～36个月儿童健康管理记录表 编 码 家长 姓名 儿童 姓名 性别 出生 日期 健康检查 体弱儿管理 电话 新生儿访视 满月访视 3个月 6个月 8个月 12个月 18个月 24个月 30个月 36个月 0岁 1岁 2岁 填表说明：请按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的要求进行填写，健康检查内容主要是体格检查、生长发育和心理发育评估，及时更新健康档案、电子档案的内容，并在婴幼儿6、12、24、36月龄分别进行一次听力检查。 村村医签名： 统计日期： 年 月 日 村3～6岁儿童健康管理记录表 编码 家长姓名 儿童姓名 性别 出生日期 健康检查 体弱儿管理 电话 3岁 4岁 5岁 6岁 填表说明：请按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的要求进行填写，健康检查内容主要是体格检查、生长发育和心理发育评估、血常规检测和视力筛查等，及时更新健康档案、电子档案的内容。 村村医签名： 统计日期： 年 月 日 村65岁以上老年人健康管理登记表 姓名 性别 年龄 身份证号码 家庭住址 联系电话 是否建档 档案号 目前身体健康状况 （主要疾病名称） 村医签名： 统计日期： 年 月 日 村孕妇健康管理登记表 孕妇姓名 年龄 孕产次 末次月经 早孕检查 产前检查次数 高危因素 高危评分 叶酸投服 保健手册 联系电话