职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密)讲述.docVIP

附件1 职业病诊断机构报告情况自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □其他（请注明）________ 网络直报开通情况 □是（自报） □是（由其他机构代报） □否 填表人 姓名： 联系电话： 二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况 序号 姓名 性别 出生 日期 学历 职称 所在单位 科室 从事 专业 工作 年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 三、职业病诊断情况（2015年度） 序号 资质名称 初次获得 时间 现在是否 有该资质 申请诊断数 进入诊断程序人数 诊断为职业病人数* 报告数 1 职业性尘肺病 2 职业性皮肤病 3 职业性眼病 4 职业性耳鼻喉口腔疾病 5 职业性化学中毒 6 物理因素所致职业病 7 职业性放射性疾病 8 职业性传染病（生物因素所致职业病） 9 职业性肿瘤 10 其他职业病 注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。 四、职业病报告人员情况 序号 姓名 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 直报用户登录名 直报用户开通的权限* 1 2 3 … 注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。 五、职业病报告工作开展情况（2015年度） 内容 指标说明 结果 工作制度 上级部门的文件是否存档 存档 是□ 否□ 有无职业病报告工作规范 有□ 无□ 有无职业病报告工作计划 有□ 无□ 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、惩罚措施 只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□ 具体措施： 经费* 经费来源及金额 （请注明各种经费来源及金额（万元））* 1. 2. 3. 人员设置 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是□ 否□ 职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数 / 硬件设施 有无职业病报告专用电脑 有□ 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业务培训 是□ 否□ 报告质量 在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数 / 在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数 / 在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数 / 纸质报告卡管理 有无纸质报告卡 有□ 无□ 纸质报告卡填写形式 手工□ 打印□ 纸质报告卡填写是否完整 完整□ 有空项□ 纸质报告卡是否盖章 是□ 否□ 数据利用 是否进行数据分析并撰写年度报告 分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。 附件2 职业健康检查机构报告情况自查表 一、机构基本情况 单位名称 通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________ 单位性质 □疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院 □企业医院 □民营机构 □其他（请注明）________ 《医疗机构执业许可证》 发证机关名称： 发证机关级别：□省级 □地市级 □县区级 网络直报开通情况 □是（自报） □是（由其他机构代报） □否 填表人 姓名： 联系电话： 二、职业健康检查医务人员情况 序号 姓名 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 工作年限 备注 1 主检医师 2 职业病诊断医师 3 4