危重病患者的评估课件.pptVIP

危重病患者的评估 需要多长时间？ 同时展开诊治 病史 患者 患者亲属 医务人员/辅助医务人员 病历记录及护理记录 病史 紧急的问题 生理储备 活动耐量 既往主要疾病 病例 男性，60岁 糖尿病史3年 进行性呼吸困难1天，能交流 查体：BP 129/80mmHg P 110次/分 R 26次/分 双肺呼吸音清晰，四肢末端凉 尿常规：酮体++++ ABG: PH 7.10 PaCO2 9 mmHg PaO2 100mmHg ( FiO2 33%) HCO3 15mmol/L GLU 19mmol/L 病史 紧急的问题 生理储备 活动耐量 既往主要疾病 治疗 针对病因治疗 支持治疗 病例 男性，42岁，急诊入院 发作性呼吸困难10余年，加重伴不能平卧2天 查体：P 122次/分 R 32次/分 BP 150/90mmHg 坐位，出汗，双肺满布哮鸣音。 ABG:PH 7.36 PaCO2 42mmHg PaO2 60mmHg HCO3 26mmol/L 支持 病史 随后 完整的病史 查体 开始查体 迅速决定适当的复苏治疗 评估病情严重程度 针对性查体 随后进行完整的查体 影响评价的困难因素 同时进行多项查体 稳态 评估代偿反应 代偿失败 ? 提示病情严重 辅助检查 取决于临床表现 有用的“常规”检查 电解质： Na, K, Ca, Mg, PO4 肾功能 肝功能 血常规 凝血指标 血气 胸片 气道 要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和意识状态? ? 代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现心率? ? 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 呼吸 要点 明显的呼吸频数是反映病情危重程度的良好指标 脉搏血氧仪很有帮助 明显的血氧饱和度下降往往是通气不足的晚期表现 不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 呼吸 需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化 循环 要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者尽管血压偏低，但没有休克的 其他表现，此时仍需谨慎治疗 意识状态 要点 无神经系统疾病出现?意识状态 ? 严重系统性疾病 神经系统疾病导致?意识状态 ? 需经常检查瞳孔 小结 意识状态改变 低血压 心率增快 呼吸频率增快 紫绀/低氧 少尿 酸中毒 传统医学模式要求按一定的顺序对患者进行诊治，包括完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。在传统模式里只有当诊断明确以后才能开始治疗。 遗憾的是，仅当时间充裕时选择这种模式才是正确的，因在危重病患者这几乎是不可能的。 判断评估所需要的时间非常重要。临床判断的主要依据是患者的一般状况和生命体征。 时间通常很紧迫。 采集病史和查体需要同时进行。 目的是发现危及生命的紧急问题及其可能原因。 应根据可能的原因进行复苏，在开始复苏之前通常来不及明确病因。 进行复苏时进一步采集病史和查体，以明确基础疾病及可能的诊断，并评估复苏治疗的反应。病因明确后进行针对性的治疗，同时继续复苏。 在治疗的同时采集病史，查体，完成辅助检查。目的在于再次评价诊断和治疗反应。 同时也相应调整治疗。重要的是应当认识到，应当间隔数分钟而非数小时即评估治疗反应. 诊治应同时进行。例如在复苏时进行辅助检查，不能因为辅助检查而耽搁复苏。 危重病患者常常不能提供病史。应该向亲属及其他医务人员了解病情。病历记录及护理记录能提供非常有用的信息。 最终应获得一份详细的病史。最初的病史采集应着重于了解紧急问题及生理储备，特别是心肺功能的储备。可以通过询问活动耐量和既往主要疾病进行评估。 了解已经进行的治疗也非常重要: 包括针对病因的治疗和支持治疗，这一点常常被人们忽略。 两幢房子的稳定性有明显的不同，左边的房子不需要支持，而右边的房子必须依靠外力的支持才能稳定。 （血压：红柱，心率：虚线，CVP：蓝线）这位患者在没有干预的情况下表现为轻度低血压和心率过快。他和后一位患者有明显的不同 经过积极的输血治疗，这位患者依然存在低血压和心率过快。对于评价ICU的患者来说，了解治疗强度尤其重要。ICU治疗的主要目标之一就是维持生理指标的稳定，因此主要生理指标只有在支持性治疗无效的情况下