(组合)决定支出命令.doc

(組合)支出命令 支出執行 （受付） 発議者 課長補佐 課長 次長 事務局長 発議者 出納員 　　年度第　　号 　?　?　交付 （支部）　　　　　　 (組合) □　死亡弔慰金 □　障害見舞金 請求書　　 市町村交通災害共済条例の規定に基づき、関係書類を添えて 　　　　　　　年　　　月　　　日 　岩手県市町村総合事務組合管理者　殿 住　　　　　　　　所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　－ 請求者 （フリガナ） 氏　　　　　　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　?　被災者との関係（　　　　） 見舞金の振込先 (請求者名義の預金口座） 　　　　　 銀行?信金 農協?県信連 労金?信漁連 (店番　　　　) 支店 支所 口座番号 № 普 ? 当 災 害 を 受 け た 加 入 者 現在の住所 (請求者と同じ場合記入不要) 加入年度 年度 氏　　　　　　　　名 （　　　歳) 加入者証 一連番号 死亡又は障害の確定日 　　　　　　　年　　　月　　　日 添　 付　 書　 類 １加入者証 ２交通事故証明書 ３交通事故申立書 ４医師の診断書等 ５戸籍謄本 ６生計同一関係申立書 ７委任状 ８印鑑登録証明書 ９その他 ( ) 共済見舞金が 支払われなかった理由 □　無免許運転（その事実を知りながら同乗した場合を含む。） □　酒気帯び運転（その事実を知りながら同乗した場合を含む。） □　故意 □　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 事故の状況 （交通事故申立書を添付する場合記入不要） 査定?決定欄 弔慰金等の種類 □　死亡弔慰金 □　障害見舞金 決定年月日 　　　　年　　　月　　　日 支払決定額 円　　　 決定番号 　　　　年度第　　　　　号 死亡弔慰金又は 障害見舞金に 該当した理由 条例第10号第１項 □　無免許運転（その事実を知りながら同乗した場合を含む。） □　酒気帯び運転（その事実を知りながら同乗した場合を含む。） □　故意 □　その他（　　　　　） 備考 (注)　請求される方は、太線の中だけを記入してください。 別記様式第10号（第４条関係） を請求します。 死亡弔慰金 障害見舞金