AO跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析.docVIP

　　AO跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析 作者：杨俊锋　蔡建平　崔丙军 【摘要】 　　目的：评价AO解剖钢板 治疗 跟骨关节内骨折的疗效。方法：将30例34足按Sanders分型,采用AO解剖钢板进行有限坚强内固定，必要时植骨。通过手术将后跟距关节面解剖复位，恢复Bohler角和Gissane角。结果:按Maryland足部评分系统评估术后功能，优良率88.23%。结论:切开复位AO解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可以取得满意的效果。 【关键词】 跟骨；关节内骨折；内固定；AO钢板 　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］，多累及跟距关节，由于跟骨周围软组织覆盖条件差，解剖结构复杂，给治疗带来一定难度，虽治疗方法较多但疗效各异。我科自2003年12月～2006年12月采用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折30例，效果满意。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组30例34足，男22例，女8例；年龄18～61岁，平均36.5岁。单侧26例，双侧4例。致伤原因为高处坠落伤23例，车祸伤5例，其他2例，其中开放性3例。骨折均波及后跟距关节面并伴有跟距关节面塌陷，Bohler角-5°～28°，平均16°。摄跟骨侧位、轴位线片及CT后，根据Sanders分型［2］:Ⅱ型12足，Ⅲ型18足，Ⅳ型4足。其中8例合并胸腰椎段压缩骨折，7例合并其他部位骨折。 　　1.2 手术方法 均采用切开复位AO解剖钢板内固定,手术入路采取改良的跟骨外侧L型切口，从外踝后上方，于跟腱的前缘纵行延长至足背与足底皮肤相交处，圆钝地转成水平向前至第五跖骨基底近侧,长约15cm。全层切开皮肤，皮瓣整体向上翻起，并用3枚克氏钉固定于外踝、距骨颈、股骨，不接触牵开皮瓣。掀开外侧壁骨折块或开窗，直视下将塌陷的关节面骨块抬高复位，以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节,恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度；行必要的植骨后横向挤压跟骨，重塑跟骨宽度。选用合适的AO跟骨解剖钢板、螺钉固定。术毕常规放置皮片引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。 　　1.3 术后处理 术后患肢抬高，应用抗生素5～7d，局部缝合张力大者，可用20%甘露醇或七叶皂甙钠、红外线理疗等治疗有利于消除肿胀、促进组织修复。36～48h拔除引流皮片。24h后鼓励患者做足趾及踝关节功能锻炼，术后14～20d拆线,术后2～3周可扶拐不负重行走，8～12周根据X线显示的骨折愈合情况决定是否负重锻炼。 　　 2 结果 　　本组30例34足均获随访，随访时间6～36个月，平均15个月。1例切口裂开，1例切口感染,经换药创口愈合。1例出现腓肠神经损伤症状，未经处理,随访中症状消失。34足外形均基本正常，无跟骨内外翻畸形，X线片测Bohler角平均33°，跟骨宽度双侧基本一致。按Maryland足部评分系统［3］评价术后功能，34足中，优(90～100分)18例，良(75～89分)12例，可(50～74分)4例，优良率为88.23%。 　　3 讨论 　　跟骨是足部跗骨中最大者，是不规则矩形体。主要有四个关节面，其中又以后关节面和载距突与距骨之间关系最为重要，是维护足弓弹性和高度的主要结构，距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡功能，是足部稳定的重要枢轴结构。由松质骨构成的跟骨，除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕，跟骨内部存在辐射形和弓形的骨小梁，其中多数在丘部集合，在体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨构造的薄弱处，故受伤后易发生压缩性骨折，造成跟距关节面塌陷翻转，跟骨变宽、高度丢失及内外翻，发生外伤性平足，创伤性距下关节炎，外踝管卡压等并发症，引起行走疼痛，故对该骨折的治疗日益受到重视。跟骨关节内骨折治疗存在很大争议，很大一部分原因是由于对其解剖、治疗原则、手术适应症及手术时机等问题缺乏统一认识。 　　3.1 跟骨骨折的治疗原则 AO对跟骨骨折的治疗原则［4］：(1)尽可能做到解剖复位,尤其是涉及关节面的骨折,恢复跟骨的宽度、高度和关节面的平整；(2)恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重轴线；(3)恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系，避免手术固定距下关节，早期活动踝关节和距下关节。 　　3.2 切开复位内固定手术适应症 关节内跟骨骨折的手术适应症:(1)关节面不平整，台阶≥1cm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；(2)跟骨长度短缩明显，跟骨宽度增加≥1cm，跟骨高度降低超过1.5cm；(3)Bohler角≤15°，Gissane角≤90°或≥130°；(4)跟骨关节骨折块的分离或移位≥1mm；(5)伴有