BiPAP鼻(面)罩式机械通气治疗急性左心力衰竭临床观察.docVIP

　　BiPAP鼻(面)罩式机械通气治疗急性左心力衰竭临床观察 作者：卢阳 朱宇 吴建强 黄俊军 【关键词】 左心衰竭 　　内科常规 治疗 急性左心衰竭，部分患者出现严重呼吸循环衰竭，病死率很高。除去病因外，快速纠正缺氧对终止心肺功能障碍的恶性循环至关重要。作者在早期、合理使用BiPAP鼻（面）罩式机械通气在短期内治疗急性左心衰竭，取得了良好的临床疗效，现报道如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 2006年1月至2007年7月在本院住院86例患者。男50例，女36例；年龄45～60岁，平均50.6岁。病因：冠状动脉硬化性心脏病陈旧性心肌梗死56例，急性心肌梗死8例，高血压心脏病19例，风湿性心脏病2例，心肌病1例。患者均有明显的胸闷、喘息、呼吸困难、大汗；20例咳粉红色泡沫样痰，7例伴有不同程度的意识障碍；查体可见端坐呼吸，双肺满布哮鸣音和湿音，心率增快；床旁X线检查提示肺水肿；据纽约心脏病学会诊断标准（NYHA）心功能Ⅳ级。 　　1.2 方法 BiPAP鼻罩式机械通气指征：常规抗心力衰竭药物以及鼻导管吸氧或高浓度面罩吸氧等治疗30min、症状不能缓解或反而加重。动脉血气 分析 达到呼吸衰竭标准。同时有自主呼吸、血流动力学稳定、合作、呼吸频率≥30次/min，脉搏血氧饱和度(SPO2)≤90%。(1)机械通气方式：吸气压力：8～16cmH2O,起始为8 cmH2Ｏ，每2～6min增加1～3cmH2Ｏ，直到合适的治疗通气参数。呼气压力：4～6cmH2Ｏ, 吸气压力－呼气压力≥4 cmH2Ｏ，吸氧浓度（FiO2）40%～50％，潮气量8～12ml/kg。(2)观察指标：患者症状与体征：紫绀、心率、血压、心律、肺内音等， 机械通气前、后0.5、2h的呼吸频率（RR）,心率（HR），血压（SBP,DBP）, pH，SpO2，动脉血氧分压(PaO2),二氧化碳分压(PaCO2）机械通气前、后4h、3d超声心动图检查，脑钠肽(BNP)测定；病情好转时间。病情好转指标：心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿音减少到1/2肺野以下，动脉血气恢复正常。(3)BNP检测：BNP药盒购自美国Biosite公司出品的 The Triage BNP test，用ELISA方法检测。超声心动图检查，美国Logiq book XP 床边B超机。 　　1.3 统计学处理 用SPSS10.0软件包，采用t检验。 　　2 结果 　　86例患者经BiPAP治疗后0.5～2h（最快5min），低氧血症明显改善，症状体征明显好转，呼吸减慢 ,心率下降；呼吸困难明显改善，完全缓解需1～3d；肺部湿音完全消失31例，消失时间1～5d，5例肺部湿音固定。心功能由Ⅳ级转为Ⅱ～Ⅲ级。机械通气前后临床指标和血气分析各参数均明显好转（P＜0.05或P＜0.01)，结果见表1；超声心动图、BNP各参数的变化结果见表2。 　　表1 血流动力学参数的变化（略） 　　与通气前相比较P＜0.05, 与通气前相比较△P＜0.01 　　表2 超声心动图、BNP各参数的变化（略） 　　与通气前相比较P＜0.05, 与通气前相比较△P＜0.01 　　3 讨论 　　BiPAP呼吸机降低气道阻力，降低呼吸功消耗，改善肺的顺应性，促进氧的弥散，改善通气、血流比值，从而迅速提高PaO２,降低PaCO２；减轻心脏前后负荷，改善心功能，减轻肺水肿，有效纠正心力衰竭；改善神经激素的活性，能降低心房利钠肽水平。急性心肌梗死并发急性左心力衰竭的患者，在常规药物 治疗 基础上及早 应用 BiPAP呼吸机可明显降低病死率［１］。合理的经面（鼻）罩机械通气不仅改善气体交换，通过左心室后负荷下降也能直接改善心功能，左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－心包内压（胸腔内压）。心功能不全时，胸腔负压可显著升高，从而使跨壁压升高，适当的正压机械通气使胸腔负压下降，左心室跨壁压和后负荷相应下降。心功能减退患者的前负荷多在过高水平，心输出量对前负荷的变化不敏感，合理的正压机械通气只要使胸腔负压降至－5mmHg左右的水平，即可维持适当的前负荷，而后负荷显著下降，心功能改善［２］。 　　Groenning等［３］认为BNP是左室收缩功能不全最显著的标志物。心力衰竭患者血浆BNP含量与心功能指标NYHA,LVEF,LVEDD有明显相关性，其中与NYHA相关性最明显，与LVEDD正相关，BNP水平与LVEF呈负相关［４～６］。 BiPAP能降低BNP水平，改善心功能。另外，对急性肺水肿患者早期给予合理无创机械通气治疗，可使患者短时间内血氧饱和度(SaO2)上升到生理水平，低氧症状缓解，避免气管插管，减少了因插管带来的一系列并发症，降低病死率，缩短住院时间，减少医疗费用［７］。 【 参考