从医疗纠纷反思择期手术的《麻醉时机》.ppt

从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” —对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考 ;◆手术相关专业的发展 ;◆麻醉专业的发展 ;◆误区与困境！;●困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” ●困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？;●例如:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发?? 鉴定时质疑:○术前BP150/95mmHg,理应再调整至适度?(而术前神经内科会诊:可 以耐受麻醉和手术) ○与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压！ ○术毕Hb8g/dl,血液性缺氧！ ●例如:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救---?? 鉴定时质疑:○术前存在代谢综合征,理应作术前准备? ○与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！ ---;●从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” ○对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主！ ○对高危择期手术病人麻醉前应必要的检查、合理调整和准备！ ;临床纠纷病例启示;○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→ 切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min ○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！;◆鉴定： ◇手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！ ◇问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关---;◆该类择期手术的麻醉时机　 ;◆脑梗死复发的危险因素与准备　 ;;⊙控制高血压：稳定5-7d ◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 ◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药 ☆大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30% ☆欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 ☆新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死! ;○糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 ⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！ ⊙围术期血糖控制目标：8~10mmo/L ☆循证医学认为：围术期血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ ○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 ☆研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！; ○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑ ★临床观察表明:①引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素 ②多导致青年、中年突发脑梗死 ○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成 ★偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 ②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍;◆脑梗死患者的“持续治疗”　 ;●“抗血小板聚集法” ○低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,q.d,7-14次为一疗程;心、肾疾患者慎用 ○口服小剂量阿司匹林＋波立维：50mg＋75mg,q.d ★实验和临床:有一定预防效果的常用的方法有出血倾向或溃疡病患者禁用;◆高危脑梗死择期手术病例　 ; ○手术医生和病人家属强烈要求手术→第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术! ○但术毕病人2h意识未恢复→苏醒延迟？→MRI+全院会诊：脑梗死！ ;◆专家意见： ◇手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！ ◇主要问题:①麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表现未重视！) ②未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！;◆该类择期手术的麻醉时机　 ;◆诱发脑梗死发生的病理因素与对策　 ;●麻醉前病理生理因素： ○疾病所致恶心和呕吐;术前无法进食;长时间禁食及禁饮→低血容量、