大学生医保业务流程详解〔含医保结算办法〕.doc

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇 居民基本医疗保险培训资料 （草拟稿） 一、参保登记流程 二、就医管理流程 三、费用结算流程 武汉市居民医保局际联席会议办公室 二ＯＯ九年八月 武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民 基本医疗保险参保登记缴费流程 高校开户登记 业务概述 凡属本市行政区域内，各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院）、科研院所（以下统称高校)在为本校大学生办理大学生居民医保参保登记缴费业务前，需携带相关资料到所在区社保处办理高校开户登记手续。地处远城区的高校，按我市统一安排，到指定的社保处办理手续。 （二）办理流程 1、高校携带如下资料： （1）机构批文原件及其复印件 （2）法人证书原件及其复印件 （3）国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证原件及其复印件 （4）地税登记证原件及复印件 （5）法人身份证原件及复印件 2、填写《武汉地区高校经办大学生参加城镇居民基本医疗保险业务申请表》； 3、社保处业务经办人员审核高校资料后进行信息录入； 4、确认无误后予以生效，打印《武汉地区高校经办大学生参加城镇居民基本医疗保险登记回执单》（含网上申报用户名及密码）并提交高校经办人员签字确认。 二、大学生学籍登记 （一）业务概述 高校经办人员登陆《大学生医保网上服务系统》，下载电子信息模板，采集上传本校大学生信息，打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所在区社保处备案。以后年度各高校只需为新入学的大学生办理学籍登记。 登记对象 本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院及科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)均属于登记对象。 成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校，其在校学生不参加本次大学生居民医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保。 （三）办理流程 通过《大学生医保网上服务系统》中“学籍信息批量导入”模块，下载《学籍登记电子信息模板》，按要求录入本校大学生信息，确认信息无误后，上传《学籍登记电子信息模板》。也可通过“大学生学籍登记”模块单个办理学籍登记； 产生本校大学生学籍信息库； 下载并打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所在区社保处备案。 三、大学生缴费登记 （一）业务概述 各高校每年9月1日至10月20日，通过《大学生医保网上服务系统》，为本校参保大学生办理年度缴费登记业务，并代收参保大学生年度个人缴费。 办理流程 通过《大学生医保网上服务系统》中“待缴费人员数据下载”模块，下载已办理了学籍登记的《待缴费大学生电子名册》； 代收参保大学生年度医保个人缴费，并出具地税部门统一印制的专用凭证； 删除《待缴费大学生电子名册》中未参保的大学生信息，核实《待缴费大学生电子名册》中的大学生为参保缴费对象后，通过“缴费登记批量导入”模块，上传《待缴费大学生电子名册》，产生参保大学生年度缴费信息；也可通过“大学生缴费登记”模块单个办理缴费登记； 注意：正在参加职工医保的大学生，不能办理大学生缴费登记业务；正在参加居保的大学生，参保后原居民医保自动停征。 四、月度缴费核定与代缴 （一）业务概述 年度缴费登记期内，每月20日各高校应通过《大学生医保网上服务系统》办理月度缴费核定业务，核实应缴人数及金额，并于次月将代收款缴至地税部门。 （二）办理流程 1、通过《大学生医保网上服务系统》中“月度缴费核定”模块，查询出截止当前所有办理缴费登记的大学生人数与个人缴费金额合计情况 7825.39 四、个人自付费用: 400+3016.93+2173.72+7825.39=13416.04 五、统筹支付总额: 29279.52－13416.04＝15863.48 大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为：51.56％; 大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为：54.18％ 大学生医疗保险费用结算案例二 大学生刘XX，在二级医院首次住院治疗，共发生医疗费用15583元，其中：甲类费用3920元 乙类费用9937元 国产体内置放材料或输血费用1403元 自费费用323元。 一、总费用：15583 二、自费费用：323 三、范围内费用： 15260 1、起付标准：400元（二级医院） 2、乙类药品先自付10%：9937*10%=993.70元 3、甲类药品基金支付70%，个人承担30%， 自付金额：39