上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用.docVIP

　　上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用 作者：陈椿， 杨维竹， 林若柏， 林培裘， 康明强， 郑炜 【摘要】 　　目的 探讨上腔静脉腔内支架置入术﹢纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用价值。 方法 对8例严重的上腔静脉阻塞综合征患者先行上腔静脉内支架置入术，再行纵隔镜手术。 结果 8例手术均获成功。上腔静脉腔内支架置入成功后上腔静脉压下降，纵隔镜手术的并发症风险减少，且术者的精神压力减轻。 结论 上腔静脉腔内支架置入﹢纵隔镜检查是一种安全可靠的上腔静脉阻塞综合征诊断方法。 【关键词】 支架； 纵隔镜检查； 上腔静脉综合征； 血管成形术 　　上腔静脉阻塞综合征（superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS）通常是晚期肿瘤的表现，是一种比较凶险的血管阻塞性疾病。由于 发展 迅速，症状严重，患者通常在短期内死亡，及时的诊断和 治疗 尤为必要。有时为获得确诊，纵隔镜检查十分必要。2007年1月-2008年7月笔者科室在诊治严重的SVCOS时，在纵隔镜检查术前先行一种介入性治疗手段——上腔静脉支架置入术，使纵隔镜手术变得更为安全、可靠，效果满意，现报告如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 8例中，男性5例，女性3例，年龄（47±3）岁（36～72岁），发病时间10 d～3月。临床表现除肿瘤本身固有症状外，均有头痛、头晕、恶心等症状，同时还有进行性加重的头面部及上肢水肿，皮肤发绀，胸壁、上肢及颈静脉怒张，眼结合膜充血水肿。平卧不能持久，均需半卧位。4例因咳嗽及排便导致昏厥。检测上腔静脉压力均高于下肢静脉压，为30～50 cmH2O（1 cmH2O＝98 Pa）。胸部增强CT扫描及上腔静脉造影均显示纵隔内有阻塞性因素从而导致上腔静脉梗阻明显，管腔狭窄。均经其他检查方法未能获得病理诊断而需行纵隔镜手术确诊。严重梗阻病变累及无名静脉、颈内静脉和上腔静脉、无名静脉及颈内静脉内瘤/血栓形成的病例因支架原因或可能的肺梗塞风险未纳入本组。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 上腔静脉腔内支架置入术 在DSA动态监视下，经下肢股静脉穿刺插入导管，在导丝配合下，通过上腔静脉狭窄闭塞段，于其上方行上腔静脉造影。根据造影结果选择合适长度的金属支架，并在电视透视下准确定位、释放。若狭窄程度严重，可先行球囊导管扩张后再置入支架。支架置入后再次造影，证实支架位置并了解狭窄段扩张情况。此时患者主诉症状可立即减轻，测量上肢静脉压力明显降低，能长时平卧。手术成功后予常规抗凝治疗：低分子肝素钠4 000 U皮下注射，每日2次，共5 d，随后改为肠溶阿斯匹林口服100 mg，治疗期间监测凝血功能变化。若发现有血栓形成宜在静脉内置管以尿激酶每天500 000～750 000 U溶栓。 　　1.2.2 纵隔镜检查 　　1.2.2.1 手术设备 电视纵隔镜为直视型纵隔镜配备镜头(HOPKINS)、光纤(TricamPAL)、冷光源(Endoskope coldlight fountain xenon nova及影像系统(Endovision tricamSL model均为德国KRLSTORZ公司产品；显示器(Trimitron color video monitor PVM20L4)为日本SONY公司产品。 　　1.2.2.2 方法 术前1 d暂停抗凝治疗并监测凝血功能。通常选择经颈电视纵隔镜或胸骨旁纵隔镜检查术。经颈检查时，由于静脉压降低，可予平卧、颈部过伸体位，常规于颈部胸骨切迹上1横指皮肤切口，逐层分离至气管前间隙，以手指沿该间隙钝性分离气管前和气管旁纵隔组织并做一隧道，探查了解上肢静脉旁淋巴结、肿物情况，并扩大该隧道至有足够空间，置入纵隔镜，直视或在监视器下用钝头吸引器或小纱球边探查边分离。明确活检部位后，先用细针穿刺排除血管后活检，送术中冰冻病理切片同时标本备份送常规病理检查。因为前纵隔的病变是经颈纵隔镜的盲区，该区域病变可采用胸骨旁纵隔镜手术。也宜采用此术式要对右侧纵隔型肺癌进行病理分期时。手术于第2或第3肋间胸骨旁（左或右）2 cm作长约4～5 cm的切口，用手指向下钝性分离纵隔胸膜，经胸膜外进入前纵隔，置入纵隔镜探查。若胸膜破裂或同时需行肺活检术，术毕应置胸腔闭式引流管。术后1 d无出血等特殊情况，恢复抗凝治疗。 　 　2 结果 　　2.1 纵隔镜术前上腔静脉腔内支架置入术均获成功。4例选择SMART支架(美国Cordis公司)，4例为ZStent(美国Cook公司)。支架直径2.5～3.0 cm，长度7～15 cm。1例因狭窄严重支架未能充分展开，但静脉腔扩大，血液亦获得良好回流。