深静脉血栓的流行病学和防治策略.pptVIP

1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5% 下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞 近端大块血栓溶栓前 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术 ——据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》 危险度 年龄 手术 危险因素 抗凝 低 ＜40岁 小 无 无须 中 40～60岁 中 无 UFH5000Ｕ,Bid 小 有 LMWH≤3400Ｕ/d 高 40～60岁 有 UFH5000Ｕ,Tid ＞60岁 无 LMWH＞3400Ｕ/d 极高 多重 药物 骨科大手术 物理方法 大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量UFH Bid或Tid（１Ａ） 全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后DVT发生率降为2%～5% 择期全髋或膝关节成形术使用LMWH、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少１０天；一项以上VTE危险因素的创伤患者均给予预防（１Ａ） 内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用LDUH或LMWH（１Ａ） 重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（１Ａ） 不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等 飞行时间超过６小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别１Ｃ） 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或合成戊糖（证据级别２Ｂ） 不建议阿司匹林作为旅行相关VTE预防（证据级别１Ｂ） 术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动 术后24h开始股四头肌等长收缩运动 不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张 肌肉有无深压痛 必要时测量两下肢相应的不同平面的周径 弹力袜(GES) 间歇充气压缩泵(IPC) 静脉足泵(VFPs) 肌肉电刺激 DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大 DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影 DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理 指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静脉滤器、溶栓 纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了ＵＦＨ的抗凝疗效 从上世纪８０年代始，LMWH的出现给DVT治疗带来了巨大变革，VTE防治正在迎来LMWH的时代 合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创LMWH后时代 DVT需要全方位、立体化防治，要建立以“防”为主的观念 在美国，静脉血栓栓塞（VTE）第一次发生100例/100,000人/年。从小于15岁5例/100,000到80岁500例/100,000人（0.5%），发生率随年龄增加呈指数增加。将近1/3患VTE病人表现为肺栓塞，2/3病人仅表现为深静脉血栓。尽管进行抗凝治疗，VTE复发经常在最初症状后的头几个月内，在6个月内复发率为7%。DVT中6%，诊断肺栓塞的一个月内12％发生死亡。每年VTE发生在冬天较夏天更常见。种族是VTE发生的主要危险因素，白种人和非裔美国人明显高于西班牙和亚太岛国人种。25%～50%的病人首次发病没有确定性危险因素时和先天性原因有关。VTE早期死亡率与已有肺栓塞、老年、癌症和心血管疾病有明显的相关。Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol. 2007 Apr;44(2):62-9. * [1] Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J, et al. Prevention of venous thromboembolism International Comsensns Statement, Guideline compiled i