以现代疾病为例分析大气下陷预后.docVIP

　　以现代疾病为例分析大气下陷预后 【摘要】 目的：从 现代 疾病观点出发即以现代疾病为例分析大气下陷的预后。方法：结合现代疾病预后予以说明。结果：大气下陷为临床常见病证，但其预后差别较大。结论：某些现代疾病预后不但与大气下陷的程度有关，还与下陷的速度以及原发疾病和患者体质相关。 【关键词】 大气下陷；预后；肺栓塞；气胸；左心衰竭 　　大气下陷为临床常见病证，由清代医家张锡纯提出并进行了详细的论述。张氏认为，大气下陷是极危重之病证，其预后由大气下陷的程度决定。笔者在临床中发现，有多种现代疾病均可以出现大气下陷的症状，但其预后差别很大，单纯依据大气下陷的程度并不能准确衡量其预后的良与差。在此笔者以临床常见的符合大气下陷特点的现代疾病为例，论述并说明其预后不但与大气下陷的程度有关，还与大气下陷的速度以及原发疾病的轻重和患者体质强弱密切相关。 　　1 大气下陷 　　大气又名宗气，《灵枢·邪客》篇曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心脉而行呼吸焉。”　宗气是脏腑功能活动形成的后天之气,由水谷精微和 自然 界清气综合而成,宗气既成则“积于胸中”，是谓大气，经心肺的作用，“别出”营卫两气后，剩留部分(营卫之余)，搏于胸中，同时通过胃之大络，出于左乳下(心)，化生为心肺阳气而推动心肺功能。宗气作为上焦胸中之大气，其功用专在心肺，主要生理功能有二：一为出于喉咙而司呼吸，二为贯注心脉而行气血。宗气之功能失调状态应包括宗气不足与宗气下陷。宗气不足者不能正常地司呼吸行血脉，从而表现为心肺气虚之状。宗气下陷是宗气不足的进一步 发展 ，其成因如张锡纯所说：“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之。”内伤见于禀赋虚弱、久病、久泻、误治、劳倦和用力过度等，外感见于外感病后。这些种种因素导致宗气虚极自陷，不能坚守其位(上焦)而下陷于中下焦；其临床表现主要为：自觉胸中气短，气不接续，努力呼吸似喘；或气息将停，危在顷刻。其脉象沉迟微弱 ，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。大气既陷，无气包举肺外以鼓动其翕辟之机 ，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。张锡纯在其《医学衷中参西录》中曰:“夫大气下陷之证如此之重，其气果全数下陷者，诚难挽回。若其下陷或仅一半，其剧者或至强半，皆可挽回其下陷之气以复其本位。”由此看来，张锡纯认为大气下陷的程度是决定其预后的关键。但如何判断大气下陷的程度，张氏并未给出具体的标准［12］。 　　2 举例分析 　　2.1 肺栓塞 　　是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现主要包括以下几种类型：(1)急性:肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；(3)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状；(4)慢性反复性肺血栓栓塞:主要表现为重症肺功脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。肺栓塞最常见的症状是呼吸困难(90%),尤以活动后明显；由于低氧血证的刺激，患者呼吸频率明显加快，呼吸动作加大，与大气下陷之“努力呼吸似喘”极相符。 　　2.2 气胸或胸腔积液 　　本病是常见的呼吸急症，大多发病急骤，病情严重，可因肺脏萎缩和纵膈受压移位导致急性进行性呼吸、循环功能衰竭而死亡。少量气胸或胸腔积液无明显症状或先有气急后逐渐平稳。大量气胸或急速形成的大量胸腔积液时，突然气急，气促，烦躁不安，严重呼吸困难，大汗，甚至发生休克，意识丧失。 　　2.3 左侧心力衰竭 　　由各种疾病引起左心心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部瘀血症状，符合大气下陷的特点。 　　2.4 心包积液 　　由于感染或其他原因引起的急性或慢性心包炎产生大量心包积液时，出现心包填塞症状，表现为呼吸困难，气短胸闷，甚者努力呼吸似喘。 　　2.5 癔症 　　多见女性，病人突发呼吸快速表浅，可由于过度换气发生呼吸性碱中毒及手足搐搦。 　　3 小结 　　 　　上述疾病均符合大气下陷特点，但其严重程度及预后却差别很大。笔者认为，大气下陷的预后与以下因素有关：一即张锡纯所言，大气下陷的程度。大气如果全部下陷，脱离本位，必会出现脱证表现，因此是否出现脱证是提示预后的重要依据。二是大气下陷的速度。如果大气下陷由大气不足逐渐 发展 而来，机体有一定的适应性及耐受性，则虽重而尚有 治疗 时机。如果大气