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《三级综合医院评审标准实施细则》48项核心条款解读培训会 重庆市红十字会医院（江北区人民医院） 创建“三甲”医院领导小组办公室 2013.4.24 医院评审的特点及理解 医院评审定义 国际经验 目前国际上评审的趋势: 一是在评审标准上强调持续改进; 二是从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点; 三是体现“以病人为中心”的核心价值观，重点逐渐向患者需求转移。 多维度 评审标准的编写原则 以患者为中心和持续改进 编写原则 实施细则条款体现不同层次的管理目标 主要特点 坚持公益性 强调医院的功能定位符合医疗机构设置规划和区域卫生规划 要求医院适度发展规模，注重内涵建设 有参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等任务要求 主要特点 以需求为导向 优化门急诊流程、开展预约诊疗 改善转诊、转科患者的交接管理，加强随访，提高医疗服务连续性 完善医保管理 加强知情同意管理和投诉管理 护床比VS护患比 围绕患者需求开展科研工作，不把过多精力放在只有少数疑难患者受益的领域 主要特点 患者安全 患者权益 ——法律责任、自主能力 受委托人作用——患者信任的人、法定代理人 药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理 并发症防范——药、械、操作等因素风险管理 回归社会——生活质量、健康教育 医护人员——安全执业、授权执业、规范执业 主要特点 强调基础质量管理 实行医疗技术分类管理 新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评价 对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制 技术能力与质量绩效评估 主要特点 新增了社会评价 定期收集院内外的意见和建议 关注患者就医体验 从管理实践逐渐证实，最成功的组织往往依赖“软”数据诊断。“软”指标主要有忠实度、信誉度、患者的满意度和员工的满意度等。 医疗质量持续改进 考核重点 质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等 是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有效果——局部、整体 考核方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性 结果判读 现场评价 新的评审方法五种基本手段和方式： 文档查阅 调查访谈 实地访视 抽查考核 案例追踪 构建现场评审数据综合评价模型 通过专家咨询与统计学方法，筛选出关键指标(KPI)，体现“重要性”有别于“48条核心指标”体现的“必要性”。 现场评审时，如实记录每条指标中诸多要求的符合情况。 基于现场评审指标的数据，应用因子分析等统计学方法，构建现场评审数据综合评价模型。 疾病诊断相关分组（DRGs） 《三级综合医院评审标准实施细则》解读 第一章 坚持医院公益性 （4项） 第二章 医院服务 （5项） 第三章 患者安全（4项） 评审标准 评审要点 评审标准 评审要点 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （27项） 第五章 护理管理与质量持续改进（2项） 第六章 医院管理 （6项） 【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立发言人制度。2．持续改进有成效。 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷（★） 评审要点 评审标准 【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3.1.2.1 在