修整术治疗中老年膝骨关节炎的疗效观察.docVIP

　　修整术治疗中老年膝骨关节炎的疗效观察 作者：段兴威 刘 鹏 孙庆 段德生 【关键词】 修整术;中老年;骨关节炎 膝关节是骨关节炎最好发的部位，我国60岁以上的老年人有51%患有膝骨关节炎〔1〕。其主要症状是膝关节疼痛逐渐加重，最后导致关节变形、功能障碍，甚至僵硬、强直，行动生活不便，给病人带来严重的精神和肉体上的痛苦。其 治疗 方法很多，药物及理疗只能缓解症状，关节镜下清理术，具有切口小，对关节干扰轻，并发症少，术后关节功能恢复快的优点〔2〕，但是对严重病例，尤其是关节僵硬的病例，关节镜手术还受到明显限制。人工全膝关节表面置换术，随着假体的改进，手术技术的成熟，已被公认是有效的治疗手段〔1，2〕，但是价格昂贵，相当一部份病人难以接受。修整术，虽不能矫正畸形，但可以明显减轻疼痛，改善功能，简单易行，费用低廉。近期效果良好，可明显延迟人工关节置换的时间〔3〕。尤其对于 经济 困难的患者是一种有效的治疗方法，易于被病人接受。 　 　1 材料与方法 　　1.1 一般资料 本组膝骨关节炎36例52膝，其中男性11例16膝，女性25例36膝。年龄48～70岁，平均55岁。临床表现：均为膝关节疼痛逐年加重，晨起时或休息后活动疼痛明显，过度活动又会引起疼痛加重，运动受限，严重时出生夜间痛，即典型的休息疼〔3〕，药物治疗无明显疗效。X线表现：关节间膝变窄，软骨下骨硬化，关节边缘唇状增生及骨赘形成。 　　1.2 手术器械 常规骨科手术器械，电动或气动摆锯，电刀，驱血带等。 　　1.3 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉，精神过于紧张者也可以全麻。仰卧位，患侧臀部垫高，患侧下肢以驱血带驱血，大腿根部扎止血带。行膝关节前内斜形切口，于股内侧肌后缘间隙进入，切开关节囊，将髌骨翻向外侧。充分显露。切除增生滑膜，清理关节内游离体及各种坏死组织。修整损伤的半月板，髌骨及股骨髁和胫骨平台周边增生的骨赘，刨平股骨髁部凸凹不平的关节面。并在其裸露硬化的软骨下骨表面钻孔，直达血管层，使其出血。以电刀切断髌骨周围滑膜及隐神径的髌下肢和关节囊的分肢。清洗关节腔内碎屑，置负压引流管，逐层缝合。用弹力绷带包扎，患肢抬高。 　　1.4 术后处理 术后24～48 h拔出引流管。由于手术切口从肌间隙进入，没有伤及股四头肌，维持了肌肉的完整性，可以早期进行股四头肌收缩训练，术后第3天开始在CPM机上进行膝关节功能锻炼。每日2次，每次30～60 min。术后维持弹力绷带包扎，2 . 　 　2 结 果 　　本组36例52膝均获得随访，经过60～80个月，平均75个月的随访观察，术后膝关节功能明显改善。应用HSS评分系统〔3〕对患者进行评分。本组36例52膝中不痛、不肿活动正常者为优，共12例17膝(33%);偶有疼痛不肿，活动接近正常为良，共20例29膝(56%)，这部分病人疼痛明显减轻，但有时应仍有休息痛及失控感，总体优良率为89%。功能有改善者为可，4例6膝(11%)。该4例6膝中有3例5膝在术后2年因疼痛加重行膝关节表面置换术。至最后一次随访，共有13例18膝行人工膝关节置换术，其余29膝有25膝HSS评分仍不低于术前，其余4膝功能欠佳，评分低于术前。 　 　3 讨 论 　　3.1 适应证的选择 本组体会年龄48～60岁，膝疼痛明显，功能障碍，可能伴有交锁，X线片显示关节周边明显唇状增生，经非手术疗法无效者，为修整术的适应证。对有膝内、外翻畸形、关节不稳，病情程度严重者不宜采用本方法。本组4例6膝即为后者，疗效欠佳，其中有3例5膝术后2年行人工全膝关节表面置换术。 　　3.2 手术的关健环节 清理关节内游离体及各种坏死组织等引起滑膜炎的因素;修整破损的半月板、髌骨及股骨髁部周边增生骨赘，及关节面上的软化变性的软骨使其达到正常的关节形态，以消除可能造成的机械障碍，改善关节功能;切断隐神径髌下分支及关节囊分肢是消除疼痛的主要因素。在祼露的软骨下骨表面钻孔，达到血管层，使其出血，则可促进血凝块形成，同时暴露骨髓多能干细胞向软骨细胞系分化，最终在多种因素的作用下形成纤维软骨。这就是间充质干细胞刺激技术，也是软骨下骨表面的再塑型〔4〕。手术切口选择很重要，既要充分显露关节，又要尽可能减小损伤。同时，很重要的一点是要与将来可能进行的人工膝关节置换的切口一致，以免造成两个相邻的平行的纵行切口，引起切口愈合问题。 　　3.3 膝骨关节炎 治疗 方法的选择对膝骨关节炎治疗方法的选择很多，一般都首先采用药物治疗、物理治疗，关节镜下清理治疗或胫骨高位截骨以及人工全膝关节表面置换术等。但是前两者只能缓解症状，得不到根本治疗。关节镜下清理，虽然是一种微创手术的好方法，但是对严重的骨关节炎也受到一定的限制。截骨术能改善下肢力线，缓解症状〔5〕，但是创伤较大，需要内外固定及术后长时间卧床，也给