075章.输血与自.doc

第75章 输血 本章所讲述的输血是指异体输血（Allogous Transfusion）。输血的主要目的是：①维持组织的氧供；②维护机体的止血、凝血功能；③维持有效的容量负荷。以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。麻醉科医生应该是输血方面的专家，因此，必须熟练掌握输血的指征，掌握恰当应用各种血液成分的临床技巧。 第1节 输血指征 一、改善组织的氧供 根据机体的氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)×CaO2（ml%）×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10。表明心输出量与心肌收缩力，有效的容量负荷及心率呈正相关。输血可以提高容量负荷，但输血并非是提高容量负荷的首要措施，改善容量负荷应根据患者的实际情况，补充晶体液和胶体液。当然天然胶体如白蛋白溶液和血浆，在危重患者中所起到的扩容和维持胶体渗透压的作用仍是不可替代的，这方面内容在以后的章节会作详细介绍。在提高血氧含量方面，从上述公式中不难看出：SaO2至多为100%；提高PaO2，由于氧气的低溶解度，对增加血氧含量的作用较小；而提高血红蛋白浓度对血氧含量的改善作用最为明显。故临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度（Hb）或血球压积（Hct）。但麻醉医生遇到的情况多为术中的急性失血，由于大部分医院的条件限制，并不能即时对患者的Hb或Hct进行监测，故对输血指征的掌握仍限于对出血量的估计。通常对患者出血量可以用以下方法加以粗略估计： 1. 患者的临床表现和生命体征（见表75-1） 表75-1 患者不同程度失血量的临床表现 I II III IV 失血量ml ≤750ml 750-1500ml 1500-2000ml 2000ml以上 失血量占体循环总量 ≤15% 15-30% 30-40% 40%以上 脉率bpm ＞100 ＞100 ＞120 140或更高 血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常/增加 减小 减小 减小 毛细血管充盈试验 正常 阳性 阳性 阳性 呼吸频率bpm 14-20 20-30 30-40 ＞35 尿量 ml/hr ≥30 20-30 5-10 无尿 CNS表现（精神症状） 极轻度焦虑 轻度焦虑 焦虑，意识混乱 意识混乱，昏睡 体液替代疗法方案 晶体液 晶体液 晶体液+血 晶体液+血 2．测量吸引瓶内的血量，称量吸血的纱布，检查手术单上的失血情况粗略估计出血量。 3．估计可允许的失血量（EABL） EABL=（Hct术前-Hct允许值）( BV/Hct术前 但这里我们要着重指出，估计出血量不仅仅只是对量的估计，而是要通过量的估计来粗略计算出血后的Hb或Hct。随着术式的日趋成熟，许多手术的出血量相对固定，麻醉医生应该在术前对患者的术中及术后Hb或Hct作出相应的预测。对出血后Hct的估计可采用公式： Hct出血后=（1-出血量/2BV）Hct基础/（1+出血量/2BV）Hct基础 BV：血容量按公斤体重算成人男性66~77ml/kg，成人女性66.5ml/kg，新生儿85ml/kg。 BV也可按下列公式计算： BV=H(28.5+bw(31.6-2820（男）；BV=H(16.25+bw(38.46-1369（女） H：身高cm bw：体重kg BV：血容量ml 国家卫生部于2000年颁布了新的输血指南。在指南中，是采用患者的血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标。认为患者一般情况良好，Hb ＞100g/L，不必输血，Hb＜70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞。当Hb在70-100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况，但事实上术前Hct的最适标准尚未确立。术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量＜500ml，可顺利渡过手术；术前HCT 20%~22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加；贫血不增加外科手术术后感染发生率及严重程度；不延长恢复时间。目前也尚无明确的Hb极限低值，所谓Hb极限低值是指：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限。Weiskopf 等报道对健康志愿者实施急性等容量血液稀释（ANH），Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加，即便加用?受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为Hb极限低值。他们同时指出Hb极限低值与器官特性、功能状态、病变情况、年龄等因素有关。Hebert将836名入住ICU的患者随机分为两组，进行前瞻性研究，第I组为限制输血组，即只有当Hb达到70~90g/L的水平才给予输血，第