内镜辅助双管引流慢性硬膜下血肿的前瞻性研究.docVIP

　　内镜辅助双管引流慢性硬膜下血肿的前瞻性研究 【关键词】 内镜；慢性硬膜血肿；双管引流；前瞻性 第一作者：夏佐清(1974)，男，主治医师，硕士，主要从事颅脑损伤的基础和临床研究。 钻孔冲洗引流术被认为是慢性硬膜下血肿（CSDH）简单而有效的疗法，但血肿复发率高达9.8%～38.0%〔1〕。术后复发相关因素较多，而研究表明可能与下列因素有关：血肿腔内结构是否存在分隔〔2〕，血肿密度（密度越高复发率越高），脑萎缩程度，引流量（＜200 ml/5 d易复发），血肿是否贴近颅底，硬膜下腔积气程度，手术时机，血肿纤维蛋白原抗体含量，血肿液的渗透压等〔3〕。但对术中放置引流管的相应问题与血肿复发关系研究则较少。我科应用前瞻性单盲研究法，对收治的138例CSDH患者术中术后相关问题进行分析研究，现归纳如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择2000年3月～2007年3月我科CSDH患者138例，男108例，女30例；年龄43～89（平均66.8）岁。均经头颅CT及MRI扫描证实为单侧CSDH，均位于幕上，血肿量80～160 ml。临床症状主要表现为头痛、头晕、语言及肢体运动功能障碍、精神及智力障碍等。除外患有血液系统疾病，长期服用抗凝剂，严重肝肾功能障碍者。 1.2 方法 将入院患者随机分为单管引流组（69例）和双管引流组（69例）。所有患者均在血肿最厚处钻单孔并适当扩大，置管，以无菌盐水反复冲洗直至流出清亮液体，插入软性神经内镜，将加入抗生素的林格液袋通过输液器与内镜冲洗通道连接，在电视监视下，通过调整内镜方向从不同角度观察血肿腔，对囊性分隔采用镜端直接穿透，或采用显微活检钳进行穿刺撕开的方法打通；对腔内难以冲掉的新鲜血凝块，监视下予以吸除，对囊壁上的活动性出血予以电凝止血，内镜监视下置管，单管引流组仅将单根引流管放于前额部（仰卧位血肿腔最高点），双管引流组将两根引流管分别放于前额部及后枕部（即仰卧位血肿腔最高点和最低点），引流管血肿腔内长度均为骨孔至血肿腔一端（额端或枕端）距离的1/2，管上近端侧孔要达到骨孔边缘。术后患者去枕仰卧3～5 d，不使用脱水剂，给予适当扩容，并据引流管通畅程度、引流量多少及复查CT情况3～5 d拔管。所有患者拔管前、术后10 d及3月查头颅CT，根据拔管前CT情况来调整体位，通过引流管减少血肿腔内残留的气体及血性液体；由术后10 d（出院前）CT测定硬膜下腔积气、积血体积和同侧硬膜下腔体积并 计算 两者比例（积血在CT上表现为高密度影）；据术后3月CT了解有无血肿复发。CSDH术后复发诊断标准：术后3月原有神经系统症状、体征再次出现，头颅CT示血肿较术后10 d明显扩大，中线明显移位，血肿腔内重新积血。 1.3 统计学方法 各组间差异比较采用精确Fisher检验。 2 结 果 单管引流组复发7例（10.1%），双管引流组复发1例（1.4%），两组差异显著（P＜0.01）；双管组术后硬膜下腔最大宽度(SDSmax)≥1 cm者11例(15.9%)明显少于单管组21例(30.4%)；双管组SDSmax≥1 cm且硬膜下腔积血的体积（SDB）占同侧硬膜下腔体积20%以上者为1例（9.1%），而单管组则为11例（52.3%），两者差异显著（均P＜0.01）。 单管组术后SDSmax≥1 cm者，其硬膜下腔积气的体积（SDA）占同侧硬膜下腔体积20%以上者为5例（23.8%）；而术后SDSmax＜1 cm者，其SDA占同侧硬膜下腔体积20%以上者仅为2例（4%），两者差异显著（P＜0.01）。术后SDSmax≥1 cm者其SDB占同侧硬膜下腔体积20%以上者为11例（52.3%）；而术后SDSmax＜1 cm者其SDB占同侧硬膜下腔体积20%以上者仅为3例（6.2%），两者差异显著（P＜0.01）。术中见腔内有分隔者，单管组中9例（13.0%），复发7例（10.1%）；双管组中11例（15.9%），复发1例（1.4%），可见应用内镜引流慢性硬膜下血肿，腔内有无分隔与血肿复发与否无相关性（P＞0.05）。 3 讨 论 钻孔引流是目前 治疗 CSDH较为成熟有效的方法。但术后有些患者表现硬膜下腔积气和血肿复发，成为神经外科较为棘手的问题。为寻找血肿复发因素，减少血肿复发率，我们采用前瞻性研究法对我院7年内的138例手术患者进行了分析，我们发现CSDH患者术后血肿复发率与术后10 d同侧SDSmax、SDA、SDB（体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者）发生率和术中放置引流管的情况密切相关。术后同侧SDSmax≥1 cm者较＜1 cm者有更高的复发率，SDA体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者、SDB血体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者有更高的复发率，双管引流较单管引流