联系解剖学知识思考 - 飞华健康网.pptVIP

所以，在讲述临床思维时，我常强调，临床思维的重要基础，一方面是充分掌握临床实际情况，另一方面就是很好地应用基础理论知识，用它来进行分析思考 * 切除肝、胃、 结肠及大网膜 见腹膜后壁及肠系膜根 十二指肠 胰腺 直肠 子宫 膀胱 * 切除后腹膜 胰腺 十二指肠 （包绕胰头） 肾 * 胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及 十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动 直肠完全在腹腔外下方 肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后 * 肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时可缓解（压力减轻）？ 十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？ 胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得见蠕动或胃肠型？ 胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？ 钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一？（该指标应继续起作用） * 了解立体解剖关系，区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义 鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法： 仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张） 如原压痛减轻或消失，表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生手的压力）；如压痛仍存在或引起自发痛，表明为腹壁肌肉痛 * 胸腔的立体解剖关系 胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管的关系是： 升主动脉在气管前，气管后是食管 但主动脉弓从右伸向左时，则同时走向深部，降主动脉就位于食管后面了 了解这个立体解剖关系，对不同器官疾病的临床表现有意义 * 气管、食管与胸主动脉 例如： 插胃管必须向后 气管插管须向前 降主动脉夹层时，疼痛在后背 * 此外： 从外表看，人体基本上左右对称但内脏却并非完全对称 ——心脏并不居中肺，左三叶、右二叶降主动脉—脊柱左，腔静脉—脊柱右肝 — 腹腔右上方，脾 —腹腔左上方…… * 案例2 65岁男性，三年前因心肌梗死做过搭桥术，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡 * 分析死亡原因，医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死，并突发室颤所致 但尸解证实桥动脉通畅，也无新的心肌梗死的病理改变。只是在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞，这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞” * 肺动脉血栓栓塞 长条状血栓 * 近年来，国内的病例逐渐增多。 原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性 * 为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难 * 通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大 一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡 * 症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误 * 肺动脉栓塞的血栓来自何处？ 在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图） * 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 卧位侧面示意图 * 了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题 * 在条件好的医院，对骑跨型肺动脉栓塞患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子，使病人转危为安。但较好的办法应该是适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等，防止血栓形成。 对可疑病例，经血管多普勒检查证实后，可做局部手术取出血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器 * 案例3 50多年前，一天晚上我值急诊班，两个军队干部送来了一