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参考式委任状私都合代理者定下建物等工事建工事材再源化等法律第条基届出他手委任工事名称工事所代理者住所先住所先昼先自宅勤先携番号当会社名勤先合所属等勤先合平成年月日住所印参考式工程表建物解体工事合作内容月日月日月日月日月日月日月日月日例建物解体工事合作内容月日木月日金月日土月日日月日月月日火火月日水月日木足生等置重搬入障害物除去建具等撤去石膏手手作瓦降械用上屋解体木材等搬出非散性搬出基土解体搬出生等撤去整地完了参考式建工事取止届平成年月日届出者番号住所建工事材再源化等法律第条第定届出工事取止受理日
参考様式
委 任 状
私は都合により を代理者と定め、下記の建築物等の工事について、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条に基づく届出その他の手続きを委任します。
記
１．工事の名称
２．工事の場所
３．代理者の住所?連絡先
①住 所
②連絡先（昼間の連絡先）
○自宅?勤務先?携帯 電話番号 － －
（該当するものを○で囲む）
会 社 名（勤務先の場合）
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