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*****人民医院病历质量评价标准 医务科科长 ***** 2015-05-28 等级医院评审住院病历质量评价单项否决项目 1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10、交班与接班记录，转出与转入记录雷同 11、择期中等以上手术无术前讨论记录 12、无手术记录或未在患者 术后24小时内完成 13、无麻醉记录 14、缺出院（或死亡）记录或未在患者 出院（或死亡）后24小时内完成 15、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 16、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 17、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 18、有涂改或伪造行为 19、医疗记录与护理记录内容不一致 20、病历中记录内容互相矛盾 一、入院记录 25分 一般项目 （1分） 检查要求：一般项目写