(重点反复读)合理治疗难治性肺炎支原体肺炎.pdf

．专论． 合理治疗难治性肺炎支原体肺炎 陈志敏 MP感染具有一定的自限性，即使不治疗，多数患儿会逐渐缓解。但近年来有关重症、难治性MP肺炎的报道 明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道¨圳，因而对传统观念提出了严重挑战∞1。如何以循 证医学为依据，科学合理治疗难治性MP肺炎已成为儿科临床工作者必须面临的重要课题。现就目前难治 性MP肺炎的治疗药物与方法的现状与进展作一介绍。 一、判断标准 难治性MP肺炎目前尚没有明确统一的判断标准。通常以抗菌药物治疗无效作为前提。Tamura等旧。 将其定义为应用大环内酯类抗生素7d或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者。这一定 d)的前提下，同时 义被临床普遍接受。值得注意的是，在大环内酯类抗生素治疗足够时间(通常至少需要7 应该有持续发热(通常为高热)并伴随临床症状与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大 片病灶(肺实变和肺不张)、胸腔积液，肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎。 少数患儿表现危重，发展迅速，表现严重呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡，治疗 上亦颇为困难E34]。也有一些患儿虽无持续发热和肺部大片病灶，但表现咳嗽迁延不愈，常被诊断为慢性肺 炎、气道高反应性、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎等，抗菌药物治疗无效。有人将此两种情况也列为难治性 MP肺炎，但其发生机制不同，治疗策略有别，本文将不涉及。 二、药物治疗 1．抗MP药物：虽然MP感染有一定的自限性，但临床证据表明，抗MP治疗可减少并发症，缩短病 程引。因而一旦诊断或怀疑MP肺炎应给予抗MP治疗。由于MP结构上缺乏细胞壁，因而通过抑制细菌 细胞壁而达到抑菌或杀菌作用的抗菌药物天然耐药，如所有的B内酰胺类(青霉素类和头孢菌素类)、磺胺 类、糖肽类。大环内酯类抗生素是儿童MP肺炎的主要治疗药物，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 等。由于新一代大环内酯类抗生素阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，耐受性好，已成为治疗首 选[9]。但对年幼儿童，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。 对持续高热的MP肺炎患儿，有专家认为存在支原体血症，而红霉素在使用后药物血浆浓度相对较高， 因而建议首选红霉素。但基于目前对MP的研究结果，MP被认为是一种细胞外病原，主要通过吸附于呼吸 道纤毛上皮细胞引起继发性免疫炎症反应而致病，MP也可通过分泌外毒素即社区获得性呼吸窘迫综合征 毒素(CARDS)而损伤纤毛上皮细胞∞]。虽然有支原体血症的客观证据。1…，但相关文献较少，其临床意义仍 o曾比较阿奇霉素 有待进一步研究。临床上也缺乏此类患儿应用红霉素优于阿奇霉素的研究报道。Lu等’8 和红霉素的疗效，结果发现两者在缩短发热病程方面差异并无统计学意义。 2000年以来大环内酯类抗生素耐药MP株(macrolide—resistantMycoplasma 的出现在一定程度上确实影响了MP肺炎的疗效，导致发热时间和住院时间延长，换药率显著增高。 Matsubara等H43临床研究发现，大环内酯类敏感株MP感染患儿应用大环内酯类抗生素后平均退热天数 1．5d，平均咳嗽消失时间7．0d，以3d内症状改善或5d内症状消失为判断标准的有效率为91．5％，而 d，11．4d和22．7％。 MRMP感染者分别为4．0 DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1310．2013．10．002 作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科(Email：chenzhimin6@163．com) 万方数据 主堡』L型苤圭!!!!生!!旦筮i!鲞筮!!塑￡地!』堡女也!：Q!!尘笪!Q!!：!!!：!!：堕!：!Q MRMP已成为儿科医生面对难治性MP肺炎时首先考虑的问题，但事实上儿童MP肺炎一旦大环内酯 类抗生素治疗无效，备选答案很少。体内外研究显示，氟喹诺酮类、四环素类仍然保持着对MP的强大抑菌 活性与临床疗效，但考虑到其对软骨损害及牙齿黄染、牙釉质发育不全等不良反应，前者在儿童期不宜选用， 后者仅用于8岁以上，如米诺环素