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神经系统护理评估 袁英 2016-9-26 神经系统 Nervous System　 1. Brain and Spinal Cord 2. Peripheral Nerves 神经系统身体评估 心智功能评估 一般外观与行为-知识、仪容、步态... 语言能力-沟通、说话速度、语意... 感觉的主诉-视、听、触、嗅、温.. 意识程度-警觉、清醒、嗜睡、木僵、谵妄、昏迷 GCS 定向感-人、时、地 注意力- 记忆力-立即、近、远期、抽象、学习、思考… 周围神经－12对脑神经 又称颅内神经，因由颅骨的开口或视孔发出 依脑神经伸出的部位不同，可判断脑干病变之处，临床上可做为脑死之判定 CNI?前方靠近额叶 CNII?间脑 CNIII、CNIV?中脑 CNV、CNVI、CNVII、 CNVIII?桥脑 CNIX、CNX、CNXI 、CNXII?延脑 脑神经评估 1.嗅-闭眼闻气味 2.视-视力、视野、眼底检查 3.动眼4.滑车6.外旋-瞳孔对光、眼外肌、眼球转动 5.三叉-咀嚼、感觉、角膜反射 7.颜面-舌前2/3味觉(甜酸咸) 、表情肌 8.听-听觉(耳蜗-接收传递.前庭-平衡) 9.舌咽10.迷走-舌后1/3味觉(苦)吞咽 11.副-胸索乳突肌、斜方肌 12.舌下-支配舌动作 『Glasgow Coma Scale』『GCS』 睁眼反应 E4：眼睛自发性的睁开着。 E3：要叫他，他才会睁开眼睛。 E2：受痛刺激时会睁开眼睛。 E1：怎么刺激，眼睛都不会睁开。 注:植物人若眼睛睁开亦给4分，眼睑肿胀无法睁眼需记C，表〝Closed Eye〞 『Glasgow Coma Scale』『GCS』 言语反应 V5：言语正常。 V4：胡言乱语。 V3：嗜睡，说几字就昏睡。 V2：只是呻吟。 V1：怎么刺激都不出声。 『Glasgow Coma Scale』『GCS』 动作反应 M6：可遵照指示动作。（譬如要他举手，就会举手） M5：神智尚可知道痛在何处。（捏他，他手会来挥开你的手） M4：对痛的刺激只有退缩反应。（捏他，他手会弯起来） M3：对刺激都是两脚僵硬打直，两手向上扭曲。（大脑皮质功能丧失，去大脑皮质姿势） M2：对刺激都是两脚僵硬打直，两手向下屈曲。（大脑中脑都功能丧失，去大脑姿势。） M1：什么反应都没有。 光反射(Light Reflex) 光反射弧有赖于视神经、中脑部分之神经突触、动眼神经的完整 测法：将室内光线调暗，请个案注视正前方（看远方时瞳孔放大），再持手电筒在个案眼前突然按亮照射瞳孔，或自个案外侧向瞳孔方向移动光源，观察被照射瞳孔收缩的现象（直接光反射），及未被照射眼瞳孔之收缩现象（交感性光反射） 正常：双眼有相同程度之缩瞳现象（Isocoria） 徒手肌力检查(Manual Muscle Test〉 O：无反应，肌肉无收缩能力。 Ⅰ：Trace微弱，肌肉有收缩能力，不能移动关节。 Ⅱ：Poor不佳，能移动关节 ，但不能抗地心引力。 Ⅲ：Fair较佳，能抗地心引力，不能抗阻力 。 Ⅳ：Good佳，只能抗中度阻力。 Ⅴ：Normal正常，能抗完全阻力。 反射分级 0:无反应 1+:反射较弱(感觉缺损、下运动神经元受损) 2+:正常 3+:比正常强不一定病态 4+:强且幅员大常为病态(上运动神经元病灶) 谢谢聆听~~