业务学习-副本要点.pptVIP

护理病例书写 4月份业务学习 — . 体温单 数字录入准确，首次血压与时间对应，房颤或监护病人写心率。  1.转入 生命体征，体重、疼痛评 分，转入。生命体征与转入报告一致 2.今办手续明入院 当天体温单录入入院时间  3.新病人 体重或平车、轮椅，不要填卧床 4.发热 37.5≤T＜38.0 测体温3/日，38.0≤T＜39.0,连测四次 ， 39.0≤T，连测6次，39度以上有降温后体温，连续三天3次/天均正常，二级护理改1次/天。 5.尿量，手术，疼痛评分 +止痛半小时后评分  6.灌肠后大便 次数/E， “※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 大便0次，查看有无3天及以上大便未解，汇报 医生，记录宣教内容 7.体温单翻页 填写血压及体重或卧床 8.出院 明出，今出，自动出院 二.各种评估单 1.风险评估单 过敏药物及表现， 其他风险勿忘打勾 2.跌倒评估单 跌倒史、腹泻、尿频等 恶性心律失常 室速》5支，R-R间歇》3s 3.压疮评估单 4.疼痛评估单 》1分就要填表 疼痛评估: （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。 （2）疼痛程度：0分：无痛；1∽3分：轻微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4∽6分：比较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药；7∽9分：非常痛，影响睡眠，需要用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。 5.ADL评估单 6.防跌告知书、住院须知填写不要漏 7.转科、介入交接单 三.护理记录 1.首次 过敏史，既往史 吸烟史 皮肤情况 带入留置针、液体、微泵（余量、速度） BP、HR或其他特殊情况有相应处理报告 2.首程 书写时间应等于或稍迟于开医嘱时间 （1）发病过程过长 （2）入院时评估 （3）医嘱描述 首次微泵 如InjNS50ml+欣康针20mg微泵4.2ml/h静推qd或q12h维持通畅。交班报告中省 去加号之前的部分 首次尿量总结根据医嘱时间计算，别忘更改时间 （4）评估患者及家属健康要求，告知药物知识、饮食知识。 如入院时有血压过高等，后续应有追踪评估 3.病情变化及特殊用药 胸闷气促、头疼、头晕、恶心、呕吐 P、R、BP+处理+1/2h左右再次评估 af与窦律相互转换时评估有无疼痛不适 灌肠时及灌肠后评估 可达龙口服有HR、BP，更改给药频率时有报告 可达龙针剂静推时有监护HR、BP，打留置针于 较粗的血管 （ 吸氧（F）,导尿（B）,雾吸（C） 尿量（U） 速尿静推后有尿量评估 HR＜50次/分 记录HRq1h INR 过高时有皮肤有无出血点等评估，记录处理过程，复查结果 大便OB阳性，记录及处理、宣教及复查结果  K高或K低时有饮食宣教及用药记录，复查结果，停K报告。 BG过高或过低 BP过高或过低，或变化较大