2016结核病患者健康管理.ppt

机构职责 乡镇卫生院： 1.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院就诊； 2.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理； 3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪； 4.多种形式开展公众健康教育； 5.中断治疗患者追踪及信息反馈； 6.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训； 7.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查； 8.结核病防治工作档案管理。 村卫生室： 1.推介肺结核可疑者到定点医院就诊； 2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药； 3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪； 4.对村民（居民）及患者开展入户结核病防治知识健康教育； 5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 6.追踪中断治疗患者及信息反馈； 7.结核病防治工作档案管理。 工作任务 内容-1 乡镇卫生院 村卫生室 推介转诊 对发现有肺结核可疑症状者/疑似患者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 对发现有肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 每年转诊肺结核可疑者数不低于辖区常驻人口的2‰，不足1人按照1人计算。 工作任务 内容-2 乡镇卫生院 村卫生室 患者追踪 开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪。 开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪。 内容-3 乡镇卫生院 村卫生室 患者随访管理 第一次入户随访 72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填写第一次入户随访记录表。 72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填写第一次入户随访记录表。 随访管理 访视患者，督促患者到定点医院随访检查 督导服药，访视患者督促患者随访，信息报告，监测不良反应 结案评估 乡镇协助村医在患者停止治疗后进行结案评估 患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 肺结核患者第一次入户随访流程 管理方式 1.全程督导化疗（DOT）:治疗的全过程均实行面试下服药 涂阳患者 含有空洞、粟粒的新涂阴患者 耐多药患者 2.强化期督导：强化期督导服药，继续期管理 非粟粒空洞的新涂阴肺结核 结核性胸膜炎患者 3.全程管理：综合措施 加强患者宣教 定期门诊取药 家庭访视 复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检） 误期（未复诊或未取药）追回 4.自服药 乡镇医务人员管理病人要求： 乡镇防痨医生在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，继续期每月访视1次 。初治患者全疗程访视不少于8次（4次在强化期，4次在继续期）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。 对患者每次访视填写“肺结核患者随访服务记录表” ，患者或家属在记录表上签字确认，并与患者合影，以备核查。 村级医务人员管理病人要求： DOT：由村医直接面试下督导服药，每日服药由村医看服，圈画服药记录卡（耐多药患者、涂阳患者）； 家庭成员督导服药：由家庭成员督导患者按时服药，村医加强访视管理。 村医在强化期每周访视1次，继续期每月访视1次。初治患者全疗程访视不少于12次（强化期8次，继续期4次），复治患者全疗程不少于14次（强化期8次，继续期6次）， 结核性胸膜炎患者每月访视1次 对患者每次访视填写“肺结核患者随访服务记录表” 患者或家属在记录表上签字确认，并与患者合影，以备核查。 强化期 继续期 总访视次数 普通肺结核患者 每半月1次（4次） 每月1次（4-6次） 8-10次 结核性胸膜炎和耐多药患者 每月1次 12-24次 乡镇卫生院访视患者次数 强化期 继续期 总访视次数 普通肺结核患者 每周1次（8次） 每月1次（4-6次） 12-14次 结核性胸膜炎 每月1次 12次以上 村卫生室访视患者次数 ※耐多药患者必须做到面试下的督导服药。 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 结案评估 患者停止抗结核治疗后，乡村医务人员要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。 患者管理其他工作要求 （1）对家庭成员督导服药的患者，需对家庭督导员及患者进行培训，包括药品种类、服药剂量、服药方法，及可能出现的不良反应，如何正确圈画治疗管理本中服药记录卡等内容。 （2）每次入户随访详细询问药物可能不良反应表现，如发现较为严重情况，及时转诊患者或通知定点医院医生进行合理处置。 （3）每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣传教育、强化患者治疗信心，指导家庭做好个人防护和感染控制。 （4）根