幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展.docVIP

　　幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展 【关键词】 螺杆菌 幽门 感染 药物疗法 幽门螺杆菌（简称Hp）的发现已有20 年的 历史 。近20 年来，在胃肠病工作者全面而深入的 研究 下，Hp已被确认是慢性胃炎和大部分消化性溃疡的重要病因，与胃粘膜相关性淋巴样组织(MALT)恶性淋巴瘤密切相关，与胃癌的关系也越来越受到人们的重视，世界卫生组织已经将Hp列为第一类致癌因子，并明确为胃癌的危险因素［1,2］。正是由于Hp与胃十二指肠疾病的关系如此密切，Hp感染的 治疗 一直是胃肠病工作者所关注的热门课题，根除Hp能有效治愈溃疡，甚至可作为预防胃癌的工具之一［3～5］。笔者现就Hp感染的治疗现状及药物治疗过程中应注意的几个 问题 进行综述。 　　1 Hp感染治疗适应证及治疗方案 　　1.1 适应证 　　Hp感染了世界上超过一半的人群，但大部分感染者并无明显症状，考虑到治疗药物的不良反应、滥用抗生素可能引起的菌株耐药以及 经济 效益比率，有必要就哪些感染者需要治疗以及如何治疗达成共识。欧洲、北美和亚太地区等均召开过大型共识会议，推荐Hp根除指征及治疗方案基本类似。2000年欧洲Hp研究协作组在1997年原有的Maastricht共识报告基础上提出了新的Maastricht II共识［6］，是 目前 公认的最具有权威性的准则。它提出了治疗适应证按3个不同层次的处理：①必须治疗；②建议治疗；③不能明确。专家们强调Hp感染治疗的适应证应该与推荐治疗的 科学 依据相结合，其科学依据分为5个等级：Ⅰ设计完善和适当对照的实验研究；Ⅱ设计完善的队列或病例对照研究，有些缺点或有说服力的间接证据；Ⅲ属于病例报道，有严重缺点，或提示间接证据；Ⅳ临床经验；Ⅴ不足以形成意见的证据。Ⅰ级依据最充分，级别递增则依据逐步减少。Hp根除适应证包括：①消化性溃疡病(Ⅰ级)；②MALＴ淋巴瘤(Ⅱ级)；③萎缩性胃炎(Ⅱ级)；④胃癌术后(Ⅲ级)；⑤胃癌患者一级亲属(Ⅲ级)；⑥个人强烈希望治疗者(Ⅳ级)。但由于不同国家和地区Hp感染的流行情况、临床表现及 社会 经济状况的差异，还需结合各自的具体情况制订最为合适的诊治指南。我国的Hp科研协作组于1999年海南会议上达成了“Hp若干问题的共识意见”，至今这一共识依然被沿用。关于Hp感染治疗的适应证，专家共识按4个等级处理：①必须治疗：消化性溃疡病、低度恶性MALT淋巴瘤、早期胃癌术后；②支持治疗：胃炎伴明显异常、计划长期使用或正使用NSAIDs、有胃癌家族史；③不支持治疗：预防胃癌为目的、无危险因素的个人希望治疗；④不明确：功能性消化不良、胃肠道外疾病［7］。我国所制定的Hp感染治疗适应证与Maastricht II共识大致相同。但在欧洲共识意见中还提出了相应的治疗指征：①功能性消化不良(FD)；②胃食管反流病(GERD)；③NSAID使用者，这些是否应该纳入治疗的适应证尚存在争论。 　　1.2 治疗方案 　　理想的Hp根除方案应符合安全、有效(根除率gt;90%)、简便、经济的标准，目前根除方案很多，根据药物性质的不同可以归纳为两大类：一类为铋制剂联合2种抗生素，另一类为质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻断剂(H2RA)联合2种抗生素［8～10］。抗生素的类型及剂量通常为：克拉霉素500mg/次，每天2次，阿莫西林1000mg/次，每天2次，甲硝唑400mg/次，每天2次，四环素500mg/次，每天4次，呋喃唑酮100mg/次，每天2次［11］；推荐的PPI及标准剂量为奥美拉唑20mg、潘妥拉唑40mg、埃索美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、雷贝拉唑10mg/次，均每天2次。根据药物组合情况，又可分为二联、三联及四联疗法。疗程通常为1～2周［12～14］。其中标准剂量PPI或雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)加克拉霉素500mg加阿莫西林1000mg或甲硝唑400mg，每天2次，1～2周，为大多数共识意见推荐的一线治疗方案，当一线治疗失败时启用二线方案即四联疗法［12,13］，通常每天的标准剂量为PPI 2次加胶体铋标准剂量120mg或110mg，每天4次加甲硝唑400mg，每天2次加四环素500mg，每天4次，疗程1周。如四联疗法依然失败则应根据药敏试验调整方案或做其他具体 分析 。 　　2 Hp的耐药及抗耐药策略 尽管上述治疗方案已在数年的临床实践中证实有效且可行，但Hp治疗过程中仍存在不少问题，其中最棘手也最需要解决的是不断产生的Hp对抗生素的耐药问题。研究发现，Hp的根除率在复治者比初治者明显下降，同样的治疗方案，随着时间的推移，Hp的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，根本原因是Hp对部分抗生素日益严重的耐药性［13～16］。 在Hp治疗所用的抗生素中，阿莫西林、四环素的耐