开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策.docVIP

　　开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策 作者：王蔚蓝 钱章选 孙海明 【摘要】 目的 降低医源性胆管损伤的发生率。 方法 统计1992年1月至2006年5月间本院行胆囊切除术中发生的9例医源性胆管损伤的情况， 分析 与损伤有关的各种因素及预防措施和相应对策。结果 14年中行胆囊切除术5 251例，其中引起的高危因素有胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、左右肝管低位汇合、胆囊萎缩、胆囊动脉变异、高位胆囊、胆总管过细及门脉高压症等。结论 在上述高危情况下，胆囊切除术时易发生医源性胆管损伤。术者应保持警惕，仔细解剖，术中造影、顺行与逆行结合切除胆囊等有助于减少医源性胆管损伤的发生。 【关键词】 胆囊切除术 胆管损伤 高危因素 对策 开腹胆囊切除术是腹部外科较多施行的手术之一。由其所致的医源性胆管损伤为最严重的并发症，一旦发生，将产生严重后果，处理棘手，故应认真加以避免[1]。充分认识胆囊切除术中胆管损伤的高危因素，采取相应对策，减少胆管损伤的发生率尤为迫切。为此，我们结合我院14年来行胆囊切除术中发生的医源性胆管损伤9例，着重探讨其易发的高危因素，并对其预防和处理进行讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 1992年1月至2006年5月间我院共施行胆囊切除术5 251例，发生胆管损伤9例，发生率达0.17%。其中男性3例，女性6例，年龄20~78岁。 1.2 胆管损伤的原因 本组引起胆管损伤的原因有：胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、左右肝管低位汇合、胆囊萎缩、胆囊动脉变异、高位胆囊、胆总管过细及门脉高压症等。 1.3 处理结果 其中7例是术中发现即行胆总管端端吻合、T管引流术，术后恢复良好；1例于术后出现胆漏而再次手术，经腹腔引流，3月后行胆管空肠Roux-Y吻合术；1例于术后出现黄疸而发现再次手术行胆总管端端吻合、T管引流术，术后再次出现胆管狭窄而行胆管空肠Roux-Y吻合术，恢复良好。本组无死亡。 2 讨论 2．1 胆囊切除术中胆管损伤的高危因素及预防 2.1.1 胆囊颈部结石嵌顿 胆囊颈部结石嵌顿是胆囊切除术中比较常见的一种情况，尤其是急诊手术。如嵌顿时间长、Calot三角区水肿粘连致解剖结构不清，难以解剖其三管关系，因此很容易损伤胆管。本组有2例，对此种情况，应采用逆行切除胆囊。术中应将结石推挤到胆囊腔内，不易推挤者应先切开胆囊，取出结石。 2.1.2 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征时Calot三角解剖结构不清，常规操作方法容易损伤胆管。本组就有1例，由于该征术前检出率低，术中怀疑此病时最好先行术中胆道造影或直接切开胆总管放入探条引导，以避免损伤胆管。 2.1.3 左右肝管低位汇合 左右肝管低位汇合时易发生胆管损伤。本组有1例，术中发现右肝管横断。所以术者术中应做到：①仔细解剖，确认胆囊管与胆管的解剖关系后再结扎。②解剖关系不明确者应逆行切除。③尽可能术中行胆道造影。 2.1.4 胆囊萎缩 萎缩性胆囊炎使胆囊陷于肝内。胆囊与肝脏及Calot三角均致密粘连，难以分清其层次，强行剥离易损伤胆总管。本组有1例，术中分离时损伤右肝管。此种患者术中可采取胆囊顺逆切除相结合的方法，先切开胆囊，取出结石，切除部分胆囊壁，保留近胆囊管处的部分，用探条从胆囊管探入，分清与胆总管的关系后结扎胆囊管。 2.1.5 胆囊动脉变异 胆囊动脉的来源和行径变化多端，单支胆囊动脉占84.9%，其中85%走行于Calot三角内，8%走行于胆囊管前方，5%走行于胆囊管后方，2%走行于胆囊管下方[2]。本组有1例，因切口小，暴露欠清，位于后方的胆囊动脉破损出血处理时损伤胆总管。故只有认真 学习 和掌握肝外胆道及其血管解剖变异，才能有效地避免损伤胆管。同时手术要有满意的麻醉效果、充分的术野暴露，不可过分追求小切口。笔者的体会是在胆囊动脉显示不清时，尽量解剖出肝总管的右侧壁，对肝总管以右的组织按钳夹、切断、结扎的顺序操作，避免胆囊动脉出血。 2.1.6 高位胆囊 高位胆囊是指胆囊底部位于肋缘上5 cm以上，位置较高，容易损伤胆管。其术前诊断主要依靠B超，但大多数是在术中发现。本组有一例，术后发现胆漏而探查见胆总管壁有一小裂口。为避免损伤术中应注意：①发现高位胆囊应引起重视，同时予以合适的麻醉、充分的术野暴露。②炎症重时可予以胆囊部分切除或造口术。③必要时行术中胆道造影以明确胆管。④边切胆囊边行胆囊床止血，因胆囊切除后胆囊床会因失去胆囊的牵引作用而变得更高，致胆囊床的止血发生困难。 2.1.7 胆总管过细 部分患者胆总管约0.3~0.4 cm，且极易游离，误以为是胆囊管而将其结扎切断。术前B超提示胆总管特别细时，术中应警惕，力争看清肝总管在肝门的走向，以防损伤胆管。 2.1.8 门脉高压症 门脉高压症患者