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电大护理本科临床实习手册内容原表
目 录
一、急危重症病人的护理病历 …………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历………………… 1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准…………… 1
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表………………………… 2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案………………………… 2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表……………………… 4
七、专科定向实习报告………………………………………………… 4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表…………………… 4
急危重症病人的护理病历
【病人资料】
姓名:张佑容 性别:男 年龄:78 职位:离退休
入院时间:2014.3.12 诊断:肺心病 责任护士:张皓璐
主诉:咳嗽,咳痰,憋喘10余年,加重1天.入院。
详细资料:患者于10年前,无明显诱因地出现咳嗽、咳痰,咳白色泡沫样痰,当时未正规治疗,自行好转,以后每年多在冬天受凉后发作,经常口服甘草片等药物治疗,病情时轻时重,且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物,好转后停药。近1天来受凉后病情复发,且以咳痰,憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗,于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿”收入院,自本次发病来,神志清,精神差,饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化。
既往史:既往慢性支气管炎、肺气肿,陈旧性肺结核病史10年,否认糖尿病、高血压病病史,否认肝炎等传染病史及其密切接触史,否认手术及外伤史,否认食物、药物过敏史,否认输血及血制品史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居留史,无射线接触史;生活规律,否认烟酒及其他不良嗜好。
查体: T:36.4 ℃ P:105次/分 R:21次/分 BP:140∕90mmHg。老年男性,发育正常,营养差,神志清,精神差,自主体位,憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无水肿,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅,口唇轻度紫绀,口角无歪斜,伸舌居中。咽部无充血,颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓桶状,双肺听诊可闻及干湿性啰音,心前区无异常隆起,心界正常,心率105次/分,心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,上腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),移动性浊音阴性。肠鸣音正常,脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力可级,肌张力正常,膝腱反射、腹壁反射正常,双侧Babinski征(-)、脑膜刺激征未引出。
辅助检查:胸片:慢支并感染,肺气肿;左肺陈旧性结核;胸膜肥厚、钙化。
入院诊断:
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
治疗措施:
1.Ⅱ级护理、普通饮食,持续低流量吸氧。
2.控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌,改善微循环等对症支持治疗。
【护理诊断和护理目标】(一)(二)护理目标:入院2天内改善睡眠。护理措施:
1观察患者睡眠的情况
2.要做到四轻。
3.保证安静的环境,光线柔和,减少噪音,尽量减少干扰。
4.保持乐观情绪,避免紧张。
5.必要时给予睡前镇静药物。
(三)有跌倒的危险:与心律失常有关
护理目标:患者住院期间不发生受伤事件。
护理措施:
1.评估患者自理程度。
2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。
3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢,不要突然改变体位等。
4.将呼叫器放置在患者手边,并教会其使用方法,听到呼叫及时答复,及时处理。
5.按时巡视患者,认真听取患者主诉,发现问题及时解决。(四)1.合理安排饮食,宜低盐低脂饮食,以清淡为主。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活,保证充足的睡眠和休息,劳逸结合,避免过度劳累,可进行适当
的活动,如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅,防止大便干燥,排便不可用力,避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏,增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药,不要随意停药、改药,并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘
油可引起搏动性头痛、体位性低血压,服药后尽量卧床休息,以防止低血压致头
晕、摔倒;阿斯匹林对胃黏膜有刺激,宜在饭后服用;服用降压药时应注意动作
缓慢,防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴,随身携带急救药品,如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期,有无变质。保存药物时注意放于阴
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