长沙市望城区特困家庭学生免费入学申请表.doc-附件.doc

附件 长沙市望城特困家庭学生免费入学申请表 学校（幼儿园）： 填表日期： 姓名 　 性别 　 出生年月 　 民族 　 就读年级 　 就读班级 　 学籍号 　 身份证号码 　 贫困类型 孤儿□ 建档立卡贫困农户子女□ 农村低保户子女□ 特困残疾学生□ 农村特困救助供养学生□ 家庭主要成员情况 姓 名 年 龄 与受助学生关系 身份证号码 工作或学习单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭经济状况 户籍性质 □农村 □非农业 主要收入来源 　 家庭住址及邮编 　 联系电话 　 家庭人口总数 　 家庭年收入 　 人均年收入 　 银行账号 　 开户行 　 户名 　 申请主要理由 申请学生签名： 学生家长（监护人）签名： 年　 　月　 日 班级审核评审意见 班主任签字： 　　年　　 月　　日 公示结果及学校评审领导小组意见 负责人签字： 年 月