劳动仲裁申请书〔新版〕.docxVIP

劳动人事争议仲裁申请书申 请 人被 申 请 人姓名名 称身份证号码法定代表人或主要负责人职 务联系地址注册地址实际经营地址联系电话联系电话一、请求事项：1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金5218×6=31308元。2、请求被申请人承担工伤死亡(配偶)供养亲属抚恤金（注：一次性计算十年）3800×40%/月×120月=182400元。3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955 元×20=539100 元4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。以上共计人民币753308元 二、基本事实：（一）员工入职时间：年月日。（二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有□ 无□2.最后一份劳动合同的期限：□从年月日起至年月日止的固定期限劳动合同；□从起的无固定期限劳动合同； □其他 （三）员工工作岗位：（四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额：元。2.工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放、部分银行转账□ 其他□3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：已离职□ 未离职□2.离职时间：年月日；最后正常工作日：年月日。3.离职原因：三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无附件：1.加班工资请求计算明细表 □2.基本事实之工伤待遇相关情况 □此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：(签名或盖章)年月日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。