精神科护理记录书写存在的问题及对策.ppt

精神科护理记录书写存在的问题及对策 护理记录 定义 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。 护理文件书写的依据 一 、国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第8、9、10条 “条例”第8条规定： 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。应抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后具实补记并加以注明。 “条例”第9条规定： 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。 “条例”第10条规定： 患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 护理文件书写的依据 二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 护理文件书写的依据 三、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。 护理记录的意义 护理记录在临床实践中的重要作用 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加强了医护之间的合作性与协调性。 护理记录的意义 2、护理记录为教学与科研提供资料　　一份标准完整的护理记录是体现护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。特殊病例可作护理个案分析，是护理科研的重要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。 护理记录的意义 3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理水平通过护理记录质量的高低，可反映出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。 护理记录的意义 4、 护理记录的举证作用护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。 护理文件书写的原则 客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。 护理文件书写的原则 真实：一是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是对所观察、所做(护理措施)进行客观记录。 护理文件书写的原则 准确：指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。 护理文件书写的原则 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。 护理文件书写的原则 完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 客观 真实 准确 及时 完整 规范护理文件书写的要求 （1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文 缩 写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确 规范护理文件书写的要求 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如： 记 王XX 2009-8-15 纪 录 规范护理文件书写的要求 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。 (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 规范护理文件书写的要求 (7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （ 9）书写完毕，必须