多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识(2015年).ppt

4.2.2 补充维生素（维生素B1、 B6、 B12、 E、 叶酸等复合物）、 镁钾、 营养补充剂（鱼油、 ω-3脂肪酸、 月见草油、 亚麻种子油）、 应用阿米福汀（氨磷汀）、 加强手足及四肢护理等。 这些方法在MM患者接受化疗时就可开始使用，若无PN出现，在化疗疗程结束后可暂停使用；若治疗过程出现PN，这些措施可一直使用直至PN症状缓解。 * 4.3治疗 ①原发病治疗：对于ＭＭ导致的ＰＮ，关键在于对原发病的控制。②对症治疗：及时使用神经保护剂尽可能修复神经的病理变化，减轻ＰＮ损伤程度。供选择药物包括：Ｂ族维生素（Ｂ１、Ｂ６、Ｂ１２、甲钴胺、腺苷钴胺、叶酸）、神经妥乐平、神经生长因子、神经节苷脂等促进神经修复的药物，以及谷胱甘肽抗氧化剂（α－硫辛酸）等。以上不同种类的药物可单用或联合使用。 * 对于神经性疼痛的处理，在神经保护剂治疗的基础上，建议采用以下顺序治疗：①一线用药：抗惊厥药卡马西平或普瑞巴林，三环类抗忧郁药物如阿米替林或丙米嗪等也可选用；②二线用药：盐酸曲马多或阿片类止痛药物，对于急性重度疼痛者也可作为一线用药；③三线用药：抗癫痫药或氯胺酮，特殊情况下也可作为二线用药。 * 除此之外，患者可着宽松衣服和鞋袜、 温水足浴，采用针灸等辅助治疗。MM患者在病程中出现麻痹性肠梗阻应立即停用相关药物，给予胃肠减压、 保留灌肠等对症处理；如出现尿潴留也应立即停用相关药物，给予局部热敷、 针灸、 按摩、 导尿等对症处理。 * MMPN的管理是患者、 血液肿瘤科医生、 神经科医生及护士等多方均关注的问题。针对我国目前尚无统一的PN诊疗标准，本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识，希望本共识能为临床医生提供帮助和指导，使患者更多获益。 * * 周围神经病变（peripheral neuropathy，PN）在多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者中发生率较高。随着对MM诊治水平的提高，MM原发病及治疗相关PN发生率也逐渐增高，然而对于出现PN的患者如何更好地诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的针对多发性骨髓瘤周围神经病变（MMPN）的诊疗指南可供参考。因此，我们在广泛征求国内有关专家意见的基础上，结合国际最新进展，达成以下共识。 * 1.1 定义 MMPN是指在MM疾病过程中出现任何形式的PN（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征。 1.2 分类 MMPN按照发生的原因主要分为两大类：①骨髓瘤疾病本身相关PN，包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、 浸润所致PN。②药物治疗 相 关 PN， 包 括 硼 替 佐 米 治 疗 相 关 PN（bortezomib-induced peripheral neuropathy，BiPN）、沙利度胺治疗相关PN （thalidomide-induced peripheral neuropathy，TiPN）、长春新碱、 顺铂等药物所致PN。 * 1.3 流行病学 初诊骨髓瘤患者PN的发生率为1％～20％；然而药物治疗相关PN的发生率较高，如TiPN 的 发 生 率 为 25％～75％ ，BiPN 的 发 生 率 为40％~60％，长春新碱治疗相关2级以上PN发生率为10％～24％。 * 2.1 影响因素 MM患者本身发病时肿瘤压迫、 M蛋白及相关代谢性异常的复杂情况是导致PN的重要影响因素，而药物治疗相关PN是其主要影响因素。药物治疗相关PN的发生主要随药物剂量累积而增加。 既往研究报道显示，基线存在PN是导致BiPN发生的唯一危险因素。 * BiPN一般在患者接受硼替佐米累积剂量为16.3～26.0 mg/m2时出现，剂量累积到42～45 mg/m2时，BiPN的发生将达到平台期，但个别患者例外。硼替佐米再治疗的PN发生率为16％~40％，其中3级PN为5％～9％。多数BiPN在停药后具有可逆性，VISTA研究结果显示，79％BiPN在降低剂量或停药后中位时间1.9个月时至少改善1个等级，60％BiPN在降低剂量或停药后中位时间5.7个月时症状完全消失或缓解至基线水平。 * TiPN的影响因素尚不清楚。TiPN的发生率和严重程度呈剂量累积效应。TiPN通常在沙利度胺用药几个月后出现，沙利度胺维持治疗时间超过1年以上时TiPN的发生率为75％。TiPN是否可逆缺乏充分的数据。 MM好发于老年群体，患者在患病时的基线情况尤其是基线就有神经病变者发生BiPN的几率增加，另外高龄、 糖尿病病史、 血管病变史、 疾病分期较晚、 肥胖及肌酐清除率降低等，均为导致MMPN发生的促进因素和危险因素。 * 2.2 发病机制 PN的发病机制至今尚未完全阐明。由骨髓瘤疾病本身所致的PN，除肿瘤直接压迫神经根外，