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2017-06-09 发布于北京
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不予认定工伤决定书〕

不予认定工伤决定书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤和视为工伤的情形：或者根据《工伤保险条例第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（工伤认定专用章）年月日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲、有人单位、社会保险经办机构各留存一份。