分娩镇痛的临床应用和管理.docVIP

分娩镇痛的临床应用与管理 长期以来, 剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视。作为文明产科的标志, 减轻和消除产痛是其重要内容之一。自1847年妇产科医生Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来, 该项技术已经历了一个多世纪。分娩镇痛涉及到心理、药理等不同方面。国外分娩镇痛率高达80%以上, 但国内尚不足1%, 进一步开展和深入研究分娩镇痛是分娩期保健的重要内容。 一、分娩疼痛的原因和镇痛的必要性 约50%的产妇主诉分娩时疼痛难以忍受, 其疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关, 其原因主要是: ( 1) 子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成内脏痛, 尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。( 2)精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因, 使痛阈降低, 神经介质分泌增加, 疼痛加剧。强烈的宫缩和剧烈的疼痛使产妇的各个系统及应激??内分泌??免疫平衡均发生明显改变, 对产妇采用适当的疼痛缓解措施, 可以使疼痛及应激反应减弱甚至消失, 改善母体和胎儿的氧供需平衡, 对母子有益, 尤其是在目前我国剖宫产率居高不降的现状下, 开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。 二、分娩镇痛的方法 理想的分娩镇痛技术应该是显著减轻分娩疼痛; 易于给药、显效快; 对胎儿、产程的影响小; 产妇清醒且无运动阻滞, 能够主动参与分娩过程; 满足整个产程的需求, 必要时还可满足剖宫产或器械助产的需要。目前常用的镇痛方法主要分为4类: 精神预防性镇痛法、针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法和椎管内阻滞镇痛法。精神预防性镇痛是通过消除产妇对分娩过程的恐惧和焦虑而减轻疼痛,目前的导乐分娩即是该方法的具体应用。针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法可能存在不可忽视的不良反应使临床应用受到限制。椎管内阻滞是目前镇痛效果最确切, 且副作用最小的分娩镇痛方法, 已成为国内外分娩镇痛的最佳选择。 三、椎管内阻滞分娩镇痛对产程和母儿的影响 椎管内阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)以及硬膜外阻滞加腰麻的腰硬联合麻醉, 给药方式包括一次性给药、间断推注、持续输注、产妇经自控泵( patient controlled analgesia, PCA )给药、持续背景输注加产妇自控给药等。硬膜外阻滞是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法, 其优点是生命体征平稳, 可将镇痛延续至剖宫产麻醉, 缺点是显效较慢, 用药量大, 有一定失败率。腰麻具有显效快且效果确切、用药量少等优点, 但作用时间有限, 不能满足必要时的剖宫产麻醉。腰硬联合麻醉, 是用小剂量阿片类或小剂量局部麻醉药行腰麻镇痛, 同时硬膜外腔置管以弹性延长镇痛时间和满足剖宫产需要的一种方法, 具有起效快, 用药量少, 运动神经阻滞较轻, 持续时间较长等优点。近十年来, 腰硬联合麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受, 国内也正在推广使用[ 1] 。椎管内阻滞分娩镇痛对分娩过程和母婴后果的影响是麻醉科和产科医护人员所共同关注的问题。 1. 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响: 准确地评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响是非常困难, 因为要求分娩镇痛的产妇可能存在一些增加分娩不良后果的特征, 如入院时属于分娩早期或胎头高浮、骨盆出口偏小、胎儿较大、初产妇等, 这些特征因素可能会增加产程延长、器械助产、剖宫产以及其他不良后果(背痛、发热、会阴损伤、胎儿窘迫等)。一些回顾性研究结果认为, 椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。Fogel等[ 2] 比较了开展分娩镇痛前后16个月的剖宫产率, 分别为8.8% 和11.6%; 而难产导致的剖宫产率分别为1.1%及8.0%。因此, 分娩镇痛可能会增加难产率, 从而使剖宫产率增高。但近期的前瞻性研究结果及循证医学的系统评价并不认为椎管内阻滞分娩镇痛会增加剖宫产率。H alpern等[ 3] 进行的多中心研究结果认为, 椎管内阻滞与静脉麻醉分娩镇痛的剖宫产率比较, 并无明显差别。Sharma等[ 4, 5] 比较了椎管内阻滞与静脉自控麻醉分娩镇痛, 结果表明, 剖宫产率并无明显差别, 静脉组胎儿窘迫较多, 镇痛效果相对较差, 椎管内阻滞组的产妇发热和产钳助产率增加。Sharma等[ 6] 进一步对本单位的五项研究结果进行M eta分析认为, 椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热, 但并不增加剖宫产率。L ieberman, O’donoghue 【7】 的系统评价认为, 虽然椎管内阻滞分娩镇痛增加了阴道助产率、延长产程、增加产妇发热和新生儿感染的发生率, 但不增加剖宫产率。近年来, 我国的分娩镇痛也在逐渐开展, 初产妇产程长且疼痛剧烈, 可能成为剖宫产的理由, 有效的分娩