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工伤事故死亡赔偿协议书（示范文本） ________________________________________ 　　甲方：××××有限公司（用工企业名称） 　　法定代表人： 　　委托代理人： 　　乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。 　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 　　甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××　　　　　年××月××日生，供养亲属情况： 　　父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址 　　母亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址 　　妻子：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址 　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址 　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址 　　为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元； 　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元； 　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元； 　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。 　　上述一、二、三、四项合计人民币×××元； 　　四、付款方式和付款时间； 　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 　　甲方：（盖印） 　　委托代理人： 　　乙方： 　　××××年××月××日