病史采集(问诊)导论.pptVIP

现病史（例2） 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。 现病史（例2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。 主诉：呕血、解柏油样便9小时 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等 既往史（过去史） Past history 系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史 既往史（过去史） Past history 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。 个人史（Personal history） 月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 婚姻生育史 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。 个人史（Personal history） 家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 既往史、个人史、家族史举例1 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程 四、方法(Methods) 病史来源 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍 接触病人的方法和技巧 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 每个医生必须不断提高接触病人的技巧 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 医患接触中病人应受