冠心病的合理用药指南葛敏.ppt

冠心病合理用药 葛敏 2016-11-17 冠心病概述Coronary Heart Disease 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 临床分型 1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型 隐匿性或无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 临床分型 近年从提高诊治效果和降低死亡率出发： 急性冠脉综合征（ACS）—UA、NSTEMI STEMI 慢性心肌缺血综合征—无症状性心肌缺血 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 流行病学 《 中国心血管病报告 2014》 显示，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40% 以上，为我国居民的首位死因。 无论城市或农村、男性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升， 其递增趋势近似于指数关系。 流行病学 《 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014》 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万， 农村居民为 98.68/10 万， 与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万) 相比明显提高。 城市冠心病死亡率高于农村。 但二者之间的差距正在明显缩小， 男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。 动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节. 稳定的斑块 不稳定的斑块 传统危险因素的相互作用 其它危险因素 1、肥胖和超重 2、不良饮食习惯 3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。 4、心理社会因素 5、遗传因素 冠心病的用药分类 一、减轻症状、改善缺血的药物 1、β受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（ CCB） 4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔 二、预防心肌梗死、改善预后的药物 1、抗血小板聚集药物 2、β受体阻滞剂 3、他汀类药物 4、ACEI 或 ARB类药物 β 受体阻滞剂 作用机制 β 受体阻滞剂能够抑制心脏 β 肾上腺素能受体， 从而减慢心率， 减弱心肌收缩力， 降低血压，减少心肌耗氧量， 减少患者心绞痛发作。 β 受体阻滞剂 根据 β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类 ： ①选择性 β1 受体阻滞剂： 美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 ②非选择性 β1 受体阻滞剂： 普萘洛尔 ③非选择性 β 受体阻滞剂： 阿罗洛尔、拉贝洛尔 β 受体阻滞剂 绝对禁忌症： ①心率＜ 60次 / 分 ； ②动脉收缩压＜ 100 mmHg ； ③中、 重度左心衰竭（ ≥ Killip Ⅲ级） ； ④二、 三度房室传导阻滞或 PR 间期＞ 0.24 秒 ； ⑤严重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 或哮喘 ； ⑥末梢循环灌注不良。 相对禁忌证： ① PAD ② 胰岛素依赖糖尿病 β 受体阻滞剂 1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。 2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。多项荟萃分析显示， 心肌梗死后患者长期接受 β 受体阻滞剂二级预防治疗， 可降低相对死亡率 24% 硝酸酯类药物 作用机制： 1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量， 改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。 2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。 3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。 4、抑制血小板的聚集  常用硝酸酯类药物 硝酸酯类药物 1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药， 也可于运动前数分钟使用， 以减少或避免心绞痛发作。 2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度， 并可能增加运动耐量。（ 每日 6 ～ 8 小时的间歇期），以减少耐药性的发生。 3、硝酸酯类药物会反射性增加