正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位.ppt

正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位 解放军福州总医院心内科 罗助荣 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段 其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 有关心衰理论和实践的进展 第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 第三阶段（神经体液阶段）： ——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的作用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）： ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？心肌细胞移植? 心衰治疗的正性肌力药物 洋地黄制剂：地高辛 β肾上腺能受体激动剂：多巴胺及多巴酚丁胺 磷酸二脂酶抑制剂：米力农、铱诺昔酮 伴有钙增敏作用的磷酸二脂酶抑制剂：左西孟坦 总体评价 作用有限 地位下降 谨慎使用 分析原因 正性肌力药物本身表现欠佳 ACEI和β受体阻滞剂治疗心功能不全的试验结果，证明改善远期预后 心功能不全分为收缩功能不全和舒张功能不全，二者治疗有差异 心脏病的种类发生了变化 对慢性心力衰竭治疗目的的重新认识 治疗的对象也从有症状的到无症状的患者 正性肌力药物的进展十分缓慢 洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价 洋地黄虽然可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。 需要重新审视洋地黄作为正性肌力药物的地位 洋地黄在指南中的适应证也由原来的 I类(强指征)下降为 lla类(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南) 临床试验使ACI及β-B这些本来用于其他领域的药物在心力衰竭的治疗中逐渐占据了主导地位，最后导致使用了200余年后重新评价洋地黄的临床试验DIG登场 DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性 它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况 肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者； 与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点 适用于已在应用ACEI（或ARB）、β-B和利尿剂治疗， 而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。 醛固酮受体拮抗剂加用ACEI、β-B和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。 如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用ACEI和β-B治疗。 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，加用β-B剂对控制运动时的心室率效果更佳。 不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用方法 制剂：地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3 h血清浓度达高峰，4～8 h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36 h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态 剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125 mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0 ng/ml。 β肾上腺素能激动剂如多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂如米力农 非洋地黄类正性肌力药物在慢性心力衰竭的治疗中从来就没有得到过承认，而