特殊家庭学生调查问卷2.doc

特殊家庭学生调查问卷【含调查目的】 特殊家庭学生调查问卷 本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。  第一组[自然情况] 1.你家中有几口人？都是谁？他们的职业各是什么？ 人口：______；称谓和职业: _____________________________________ 2.你的父母与你生活在一起吗？（ ） A.与父母在一起 B.与母亲在一起 C.与父亲在一起 D.与爷爷、奶奶在一起 E.住在其他亲属家中 3.你的父母外出打工吗？（ ） A.父母一方外出打工 B.父母双方外出打工 4.你的家庭状况怎样？（ ） A.生活富裕 B.生活一般 C.格外贫困 5.父母的身体状况如何？（ ） A.健康 B.一方长期有病 C.双方长期有病 D.有残疾 6.你最喜欢的人是谁？（ ） A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷 D.奶奶 E.其他 喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________ 7.你的父母感情如何？（可多选）（ ） A.很好 B.经常吵架 C.已经离婚 D.分开居住 E.一方（或双方）去世 F.再婚 8.家中经常教育你的人是谁？ A.父亲 B.母亲 C.父母双方 D.爷爷奶奶 E.无人教育 F.其他：______________ 第二组[行为习惯] 1.你怎样看待学习？（ ）[学习目标] A.学习没什么用 B.学习可以提高自己 C.学习将来可以升官发财 2.你是否愿意学习？（ ）[学习动力] A.愿意 B.不愿意 C.时而愿意时而不愿意 3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（ ） A.60分以下 B.61-89分 C.90分以上 4.你经常被老师批评吗？（ ）[学习成绩] A.经常 B.很少 C.从没有过 5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（ ）[诚实程度] A.将所知道的事实告诉老师 B.不想告诉老师，损害同学关系 C.帮助朋友欺骗老师 6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（ ）[是否有帮派思想] A.经常 B.曾经有过 C.从来没有 7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（ ）[是否有老大心理] A.有 B.没有 C.曾经有过 8.你曾经欺负过小同学吗？（ ）[是否以大欺小] A. 有 B.没有 C.曾经有过 9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（ ）[是否有偷窃意识] A.趁人不在，拿来所用 B.有礼貌地向他要 C.强硬地索要 D.自己买一个 10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（ ）[对待错误或批评] A.承认自己错误，及时改正 B.将错误推到他人身上 C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误 D.表面承认错误，事后有时还犯 11.你每天的花销有多少？（ ）[是否乱花钱] A.0元 B.2元以内 C.3-5元 D.5-10元 E.10元以上 12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（ ）[是否乱花钱] A.购买学习用品 B.网吧消费 C.买食品 D积攒买手机、mp3等 D.其他 13.父母通常每周给你多少零用钱？（ ）[是否乱花钱] A.不给 B.5元以内 C.10元以内 D.50元以内 E.50元以上 14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好] A.看电视 B.读书 C.打电脑游戏 D.看电影 E.体育活动 F.其他：______________ 15.你经常上网吧吗？[喜好] A.经常去 B.偶尔去 C.从来不去 16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（ ）[是否说谎] A.没有做 B.在学校做完了 C.老师没留 D.其他：____________ 第三组[心理偏差] 1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（ ）[是否封闭] A.爸爸 B.妈妈 C.老师 D.爷爷奶奶 E.朋友 F.谁也不说 G.其他：________________ 2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻] A.无用 B.可以帮助学习和生活 C.可以分忧 D.受欺侮时帮助我 E.其他：___________________ 3.你认为自己的能力如何？（ ）[是否自卑] A.怎么努力都白费 B.通过努力可以超过别人 C.其他 4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（ ）[是否畏怯] A.害怕，乖