老年患者腹部手术后重症肺炎的临床特点和危险因素分析.docVIP

　　肺部感染是腹部手术后最常见的并发症之一，而老年患者是易感人群。老年患者一旦发生肺部感染，重症肺炎发生率高，治疗较困难，死亡率也较高〔1〕，因此备受临床医生重视。老年患者腹部手术后重症肺炎重在预防〔2〕，有针对性地采取预防措施和早期诊断疾病尤为重要。目前国内尚缺乏与老年患者腹部手术后重症肺炎围手术期相关危险因素的报道。本文对2002年6月～2004年8月于我院行腹部手术的老年患者1 628例进行回顾性分析，总结老年患者腹部手术后重症肺炎发生的临床特点及发病相关危险因素，旨在为以后的临床实践提出建设性意见，更好地预防和处理老年患者腹部手术后重症肺炎。 　　1 资料与方法 　　11 病例选择与诊断标准 2002年6月～2004年8月于我院住院行腹部手术的老年患者(年龄大于60岁)且资料完整者1 628例，其中并发重症肺炎者33例，发生率为20％，其中男24例，女9例，年龄60～84(平均693±6)岁，7例死亡，病死率为212%。所有患者均符合美国疾病预防与控制中心的手术后重症肺炎定义〔3〕，未发生重症肺炎者中随机选取60例作为对照组。 　　12 研究方法 统计重症肺炎的发生情况、主要临床表现、痰培养常见病原菌谱及耐药性。分析老年患者腹部手术后发生重症肺炎的危险因素。危险因素根据相关文献报道及临床经验选取性别、吸烟史、饮酒史、体重、既往慢性肺部疾病、心脏疾病史、脑血管意外病史、糖尿病、肿瘤、急诊手术、围手术期使用免疫抑制剂、上腹手术、手术持续时间、术中输液量、术中输血大于4 U、使用镇痛泵、术后带呼吸机、术后留置鼻胃管时间和使用H2受体拮抗剂等19项相关变量。 　　13 统计学处理方法 采用SPSS130软件，计量资料以x±s表示，计数资料以%表示。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验进行组间比较。单因素分析有统计学意义的危险因素再进行Logistic回归分析(前进法)，通过多因素分析进一步寻找与重症肺炎相关的独立危险因素。 　　2 结果 　　21 主要临床表现 并发重症肺炎的33例老年患者中，体温＞38℃者20例(606%)；咳嗽、咳痰22例(667%)；意识障碍9例(273%)；呼吸频率＞30次/min 26例(788%)；血压＜ 90/60 mmHg 9例(273%)；肺部闻及湿啰音25例(758%)；动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg 27例(818%)；尿量＜20 ml/h 14例(424%)；胸片或胸部CT表现为双肺多发斑片状、边界模糊的浸润阴影，范围达2个叶以上者21例(636%)；伴单侧或双侧胸腔积液3例(91%)。 　　22 常见病原菌分布与耐药性 33例并发重症肺炎老年患者的痰标本中共分离出病原菌45株。其中革兰阴性菌占756% (34/45)，革兰阳性菌占133%(6/45)，真菌占111％(5/45)。革兰阴性菌中常见病原菌依次为不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌；革兰阳性菌中常见病原体依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；5株真菌均为白色念珠菌。对分离的常见革兰阴性菌做抗生素敏感试验，敏感率见表1。 　　表1 常见革兰阴性菌药敏测试结果（略） 　　23 相关危险因素分析 分析老年患者19项相关变量，结果有6个变量与重症肺炎相关(P＜005)(表2)。将以上6个变量纳入作Logistic回归分析，结果老年患者腹部手术后重症肺炎的独立危险因素有4个：吸烟史(OR＝1733，P=000)、慢性肺部疾病史(OR＝593，P=002)、急诊手术(OR＝2650，P=000)、手术持续时间(OR＝197，P=000)。 　　表2 与重症肺炎相关的6个危险因素（略） 　　3 讨论 　　重症肺炎是影响老年患者腹部手术预后的重要因素。通过回顾性分析我院腹部手术后并发重症肺炎的老年患者临床资料，我们发现以下临床特点：①临床症状不典型。相当部分患者并不表现为咳嗽、咳痰及发热等典型的肺部感染症状，而是以肺外症状起病。起病可表现为精神状态差、反应迟钝、食欲减退及心动过速等，有些患者首先表现为血压下降和呼吸困难，易被误诊为心力衰竭。同时老年患者还常常伴有其他慢性疾病，肺部感染症状有时可因之而被忽略和掩盖。因此老年患者腹部手术后应警惕重症肺炎的发生，出现可疑病人要及时摄胸片，并反复做痰培养检查。②老年患者腹部手术后重症肺炎的病原菌以革兰阴性菌为主，均为医院内获得性感染，表现出较高的抗生素耐药性。革兰阴性菌中以不动杆菌耐药性最强，仅对亚胺培南/西司他丁和头孢他定较敏感。常见革兰阴性菌对氨苄西林均耐药，氨基糖甙类抗生素、环丙沙星对不动杆菌和大肠埃希杆菌作用较差