免疫功能低下和肺部感染的诊疗常规.doc

免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规 概述 随着实体器官移植和骨髓移植的发展、癌肿大剂量化疗的使用、以及“结缔组织病”表现免疫抑制患者的生存期延长等，大大扩展了免疫功能低下宿主的范畴。此类患者易于受对正常宿主非致病微生物的感染，称之为“机会性感染”。随着微生物培养技术和免疫功能检测手段的提高，对诊断免疫缺陷和确定感染微生物有着长足的发展，从而有利于选用正确和特异的抗致病微生物的药物，并指导临床治疗，即抗细菌、真菌、病毒和逆转录病毒药物。 病史 发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。 主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。 全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热； 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。 诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。 既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。 个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等 体格检查 全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。 肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s 峡缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。 在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。 实验室及辅助检查 常规实验室检查：血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。 胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。 纤维支气管镜检查 病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时） 动脉血气分析及电解质测定 诊断和鉴别诊断 第2节 中性粒细胞减少和肿瘤性肺部感染 许多肿瘤患者和/或中性粒细胞减少者由于诊断及时、支持治疗得当、骨髓移植、使用强化疗药物、以及多种新型抗生素，其生存期明显延长。但在临床中，因化疗引起免疫低下所致的感染仍是面临的最大挑战之一。同器官移植受体一样，外源性免疫抑制剂容易引起相应的不同感染。获得性或先天性免疫缺陷导致宿主主要预测感染的病原见表？。感染的危险性与肿瘤类型本身、化疗、获得性免疫缺陷（脾切除、粘膜炎）、接触院内感染、以及与肿瘤化疗相关性的中性粒细胞减少等有关。对常见感染而言，许多疫苗并无预防效果（流感疫苗、肺炎球菌、疱疹病毒等），而且因耐药菌的产生，有时在临床上十分棘手，如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX肺炎球菌、耐万古肠球菌等。因此，应在最大程度上重建机体正常的免疫反应，而并非仅注意如何选择抗生素或给予疫苗预防。 表1. 特殊免疫缺陷相关性感染 缺陷 常见原因 相关感染 粒细胞减少 白血病、细胞毒药物化疗、AIDS、药物的毒性反应、Felty综合症 肠道细菌、假单胞菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲菌、念珠菌及其他真菌 中性粒细胞趋化 糖尿病、酗酒、尿毒症、何杰金病、创伤（烧伤）、懒惰白细胞综合症、结缔组织病 金葡菌、念珠菌、链球菌 中性粒细胞杀伤功能 慢性肉芽肿性疾病、髓过氧化酶缺乏 金葡菌、大肠杆菌、念珠菌、曲菌 T细胞缺乏 AIDS、先天性淋巴瘤、结节病、病毒感染、器官移植、应用激素 细胞内菌属（军团杆菌、李斯特菌、分支杆菌）、HSV、VZV、CMV、EBV、寄生虫（类线圆虫、弓形体）、真菌（卡肺、念珠菌、隐球菌） B细胞缺乏 先天性或获得性?-球蛋白缺乏症、烧伤、肠病、脾功能紊乱、骨髓瘤、ALL 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、G. Lambia 脾切除 外科、镰刀型贫血、肝硬化 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、嗜二氧化碳菌（capnocyto