医院血液透析质控基准.doc

医院血液透析质控标准 内容 项目 基 本 标 准 标准分 评 价 要 点 评价方法 一、建 筑分布 （10分） 1、布局合理，分区明确，标识清楚； 2、分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗室、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。 3、工作人员和病人通道分行。 4、有传染病人专用透析区和透析单位。 10 布局不合理、分区不明确、工作区不符合要求每项扣2分。 工作人员和病人共用通道扣2分。 无传染病人专用透析单位扣2分。 现场查看 二、人 员要求 （10分） 医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。 护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担任；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。 工程技术人员配备：20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任；技师需具备有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 10 核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分； 无相对固定医师扣2分； 护士配备不足扣2分； 医师、护士和技师未进修或培训扣2分，进修不满3个月扣1分。 查看资料 现场提问 三、设 施设备 （10分） 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏； 透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏；布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品 血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。 基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。 急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑。 10 透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分； 透析治疗区未设护士站扣0.5分； 水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分； 治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分； 手卫生设施不符合要求每项扣0.5分； 三级医院血液透机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分；其他设备、防护用品缺一项扣0.5分； 急救设备缺一项扣1分 未配备上网电脑扣1分。 现场查看 四、质 量管理 （10分） 建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行；定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。 建立健全并落实以下规章制度： ⑴医院感控和消毒隔离制度； ⑵透析液和透析用水质量监测制度 ⑶医院感染监测和报告制度； ⑷设备设施及一次性物品的管理制度； ⑸患者登记和医疗文书管理制度； ⑹医务人员职业安全和知识培训管理制度； ⑺患者知情同意制度； ⑻医疗废物管理制度等。 血液透析病例网信息上报及时准确； 透析病历管理规范，资料齐全完整。 10 科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。 患者知情同意制度落实不到位扣2分。 信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分，不准确扣2分。 透析病历不全面、不完整每项扣1分。 查看资料 现场考核 五、感 染控制 管理要 求 （10分） 血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要求。 清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录，空气培养细菌数﹤500cfu/㎡。 患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。 每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁；地面有血液、体液及分泌物污染时，使用消毒液擦拭；透析单元内物品表