基本医疗保险知识问答.doc

基本医疗保险知识问答 一、基本医疗保险如何缴费 基本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原则，其中员工按本人上年度月平均工资的２％再加3元缴纳基本医疗保险费。企业按全部员工缴费工资基数之和的10％缴纳基本医疗保险费。 员工本人上年度月平均工资低于北京市月平均工资60％的，以上一年北京市月平均工资的６０％为缴费工资基数；员工本人上年度月平均工资高于北京市月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 二、参加医保后如何看病就医 1、在北京市看病就医时 需同时携带本人社会保障卡（简称社保卡）和医疗保险手册（即蓝本），到本人定点医疗机构就医（或到北京市定点药店购药）。 结算时，员工只需支付本人应负担的医疗费，其余费用由医疗保险基金实时结算。 本人所选定点医疗机构未开通刷卡结算的，需要本人先垫付所有医疗费用，治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。在已开通持卡结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由本人全额负担，医保基金不予支付。 2、在北京市看病就医时，可选择医院范围包括： 医保手册记载的本人定点医疗机构； 北京市定点中医医院； 北京市定点专科医院； 北京市A类医院（19家）。 北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息，员工可以登陆北京市医疗保险定点医疗机构/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp）进行查询。 北京市A类医院名单 序号 名称 1 北京同仁医院 2 宣武医院 3 北京友谊医院 4 北京大学第一医院 5 北京协和医院 6 北京大学人民医院 7 北京大学第三医院 8 北京积水潭医院 9 广安门医院 10 北京朝阳医院 11 中日友好医院 12 北京大学首钢医院 13 北京中医医院 14 北京天坛医院 15 北京市健宫医院 16 房山区良乡医院 17 大兴区人民医院 18 北京市石景山医院 19 北京世纪坛医院 3、在异地医院看病就医时 员工在北京市以外地区看病就医（含门诊、住院）时，应注意： ①只能到本人医保手册记载的“异地医院一”、“异地医院二”两家医疗机构就医，否则医疗费用个人全额负担； ②不需携带医保手册，但应向医院说明本人已参加北京市基本医疗保险，要求医院尽量按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务目录和服务设施目录（详见办公网人力资源部部门专区）进行诊治，减少个人负担； ③治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。 4、急诊就医时 出现急诊情况时，员工可到当地任意一家医保定点医疗机构就医，病情稳定后应转入本人定点医疗机构进行治疗；治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。 注意：急诊时，诊断证明书应开具为“急诊诊断证明”，票据、明细、处方等单据应加盖医疗机构的“急诊专用章”。 三、手工报销的起付线是多少 1、门诊费用 门诊费用的起付线是1800元，即员工在一个自然年度内（每年1月1日—12月31日），门诊医疗费用累计超过1800元的部分，医疗保险才能报销支付。 2、住院费用： ①第一次住院费用的起付线是1300元，即员工首次住院费用超过1300元后的部分，医疗保险才能报销支付； ②第二次及以后住院费用的起付线是650元，即费用超过650元后的部分，医疗保险才能报销支付。 四、手工报销时需提供哪些材料 1、门诊费用报销需提供以下材料： （1）本人社保卡； （2）收据原件（必须为机打票据）； （3）药费、治疗费、检查费明细； （4）处方； （5）急诊诊断证明或留观证明（未在本人定点医疗机构急诊治疗时出具）。 2、住院费用报销需提供以下材料： （1）本人社保卡与医疗保险手册； （2）收据原件（必须为机打票据）； （3）住院费用清单； （4）诊断证明书； （5）入院病历首页或出院病历小结。 五、什么时间进行手工报销 员工应于每月5日前将本人报销资料提供给本单位人力资源部门，各单位人力资源部门于当月10前将收集到的报销资料报公司人力资源部。 北京市规定：员工当年的医疗费用于次年1月10日后不再报销。 公司将手工报销的资料交北京市海淀区医保中心后，审核时间约为30个工作日，审核完成后将出具《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（表中列出医保支付金额以及不予支付金额的明细）；报销的医疗费用将直接发放至员工工资卡。 六、医疗费用的报销比例是多少 1、门诊医疗费用 门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元；门诊医疗费用中，起付线以上的部分，医保报销比例为70%。（另有北京市社区社区卫生服务机构费用报销比例为90％。）——2010年5月 1日调整。 2、住院医疗费 住院治疗时产生的符合北京市药品目录、诊疗服务目录等规定的费用，按照医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法报销，具体比例见下表。 在职人员：